小学生心理健康调查.doc

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1、心理健康调查表姓名：性别：年龄：年级：1．你目前的居住情况（    ）A父母B父母中的一个C爷爷奶奶或外公外婆D其他人2、你上学读书是为了（    ）A、做有贡献的人 B、替父母学习  C、赚钱D、和同学玩    3、课堂上老师提问（    ）A、马上回答  B、想一会再回答 C、等别人答  D、老师抽问才答，一般不回答4、老师布置的作业（    ）A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩5、每次考试时（    ）A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张6．和条件比自己好的同学在一起，你会感到（  

2、  ）A、快乐B、没什么特殊感觉C、自卑7．你觉得和父母交流怎么样？（    ）A很好B一般C不交流8、爸爸妈妈不在家是否感到不安？（    ）A、是  B、不是9、和同学在一起，你感到（    ）A、快乐  B、一般     C、不合群      D、孤独     E、自卑10、与新朋友在一起（    ）A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩11、受到委屈时（    ）A、为自己辩解  B、与人争吵  C、独自生闷气12、你心中的秘密最想告诉（    ）A、老师  B、家长     C、好朋友      D、谁也

3、不说13、当别人不小心踩了你一脚时（    ）A、原谅  B、要求对方道歉 C、骂对方  D、反踩他一脚14、对小动物，你（    ）A、喜欢  B、不伤害  C、捉弄  D、喜欢弄死15、学校做卫生打扫时（    ）A、认真做   B、老师在就认真做C、边做边玩  D、不做要受罚，只好做16、做事不成功时，你是（    ）A、不服气，再做  B、总结教训    C、请别人帮助     D、不再做17、对学校的纪律和常规要求（    ）A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯  D、经常违犯18、竞选干部时（    ）A、我

4、能行努力争取 B、当干部要多做事  C、无所谓D、不愿当  E、我不行19、到学校的心情是（    ）A、愉快  B、一般 C、有时烦 D、不愉快20．如果你能改变自己，你最想改变的是什么？A知识B家庭状况C财富D性格E外貌21．你觉得现在令你最不开心的事情是（）A学习用功了，成绩仍没有明显进步B父母每天很辛苦，家庭经济状况却没有明显改善C平常不能和老师、同学们很好地沟通、交流，别人不理解自己D其它22、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（    ）B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关

5、我的事。（    ）C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（    ）23．你感觉幸福吗？如果幸福，什么事情让你最快乐？如果不幸福，哪些事情让你感觉不幸福？24.受到同学欺负时，你会怎么办？