经典病例讨论-葡萄胎.ppt

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1、病例讨论——葡萄胎2014-11-10患者李鑫丽女19岁入院时间：2014-11-410:38主诉：停经82天，阴道流血28天，双下肢浮肿14天。现病史：平素月经规律175-6/27-28天，色红，量中等，每次用卫生巾约10片，LMP：2014-8-14停经后无恶心、呕吐、腹痛等不适。28天前出现阴道流血，量少于月经量，无肉样组织排出。自以为来月经，未予以重视，2周前无明显诱因出现咳嗽及双下肢水肿，遂于当地医院就诊，以“1、右侧肺部感染，2、浮肿查因，3、窦性心动过速，4、前壁心肌缺血，5、宫血，6、轻度失血

2、性贫血”收住南涧县医院住院治疗，予以抗感染、止咳、利尿等治疗后（具体不详），咳嗽较前明显好转，浮肿消退不明显，行B超检查示：宫腔蜂窝状低回声（葡萄胎可能），建议转院治疗，遂至大理州医院就诊，B超检查：葡萄胎可能。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“葡萄胎”收住院。病程中患者无发热、咳嗽、心悸、黑蒙、晕厥等症状。饮食、睡眠、大、小便正常，体重未监测。既往史：否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，否认“高血压”、“心脏病”、“肾病”等慢性病史，否认“糖尿病”、“甲亢”等内分泌疾病史，否认外伤、手术、输血

3、史，否认实物、药物过敏史，预防接种史不祥。月经后婚育史：17岁初潮5-6/27-28天，色红，量中等，LMP：2014-8-1419岁初婚，妊娠分娩史0-0-0-0丈夫体健。个人史、家族史：无特殊入院查体：T：36.7℃R20次/分P118次/分BP151/81mmHg一般情况可，心率偏快，118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，肺、腹部、神经系统查体无特殊，腰骶部以下中重度凹陷性水肿。妇检：外阴：已婚未产型，阴道：畅，见少许咖啡渣样分泌物，宫颈:柱状光滑，宫颈口可见少许暗红色血液流出，子宫：前位，宫底脐上2

4、横指（如孕6月），质软，活动可，轻压痛，双附件触诊不满意。辅助检查：2014-11-3我院妇科B超示：1.宫腔内异常回声（葡萄胎可能，子宫大小约20.7x19.0x11.6cm，宫腔内探及18.5x16.5x9.7cm实性不均质性包块）；2.双侧卵巢囊性包块（黄素囊肿可能，大小约4.5x3.4cm）。2014-11-2大理州医院B超：葡萄胎可能；血HCG：86254.4IU/L;血常规：83g/L,红细胞2.72x1012/L。2014-10-30南涧县医院：胸片：右下肺感染；心脏彩超:少量心包积液；甲功：T

5、3259ng/L,FT7.45pg/ml,T419.16ug/dl,FT42.9pg/dl,TSH0.038Miu/L;诊断依据：1.病史：停经82天，阴道流血28天，双下肢浮肿14天。2.查体：T：36.7℃R20次/分P118次/分BP：151/81mmHg一般情况可，心率偏快，118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，肺、腹部、神经系统查体无特殊，腰骶部以下中重度凹陷性水肿。妇检：外阴：已婚未产型，阴道：畅，见少许咖啡渣样分泌物，宫颈:柱状光滑，宫颈口可见少许暗红色血液流出，子宫：前位，宫底脐上2横指（如

6、孕6月），质软，活动可，轻压痛，双附件触诊不满意。辅助检查：2014-11-3我院妇科B超示：1.宫腔内异常回声（葡萄胎可能，子宫大小约20.7x19.0x11.6cm，宫腔内探及18.5x16.5x9.7cm实性不均质性包块）；2.双侧卵巢囊性包块（黄素囊肿可能，大小约4.5x3.4cm）。2014-11-2大理州医院B超：葡萄胎可能；血HCG86254.4IU/L;血常规：83g/L,红细胞2.72x1012/L。2014-10-30南涧县医院：胸片：右下肺感染；心脏彩超:少量心包积液；甲功：T3259n

7、g/L,FT7.45pg/ml,T419.16ug/dl,FT42.9pg/dl,TSH0.038Miu/L;鉴别诊断：双胎妊娠：子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠，血HCG也略高于正常，但无阴道流血，B超提示：葡萄胎。故双胎妊娠可能性不大。流产：此病患者有停经史，阴道流血，但此患者子宫增大与停经月份不符，B超提示:葡萄胎。故流产可能性不大。初步诊断：1.葡萄胎可能；2.卵巢黄素囊肿；3.浮肿查因；4.甲亢？5.中度贫血诊疗计划：1.完善各项入院常规检查；2.择期B超下清宫术，如流血多，有组织排出，随时急诊清宫；

8、3.请上级医师指导治疗。2014-11-4急诊生化：尿素氮12.32mmol/L，肌酐110.0，氯113.3mmol/L;急诊血细胞分析：血红蛋白69.0g/L,中性粒细胞百分数70.3%，红细胞压积23.20，红细胞2.46x1012/L;尿沉渣分析蛋白质4+，尿潜血3+。