自发性食管破裂.doc

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1、自发性食管破裂自发性食管破裂（SpontaneousRuptureofEsophagus）是指因管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管左侧壁全层纵行撕裂。又称Boerhaave综合征、自发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂等。自发性食管破裂系指健康人突然发生食管破裂，因多数发生于饮酒、呕吐之后，食管壁全层破裂，故有人称之为呕吐后食管破裂。有时与胃酸分泌有关系，有人称之为食管消化性穿孔。为了区别器械损伤等外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿孔。病因自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐，但大多数病人（70%～80%）均先有

2、呕吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫等。病理生理自发性食管破裂多发生于食管下1/3段，至于破向何侧胸腔，国内外报道不一。一般认为食管下段走行偏左，食管在左膈弓向前成角以及周围缺乏支撑结构，故食管破裂大多数位于食管膈上段的左侧壁或者后壁，破入左侧胸腔多见。最常发生在食管下段的左后外侧壁贲门上方2.5～7.5cm。但右侧及颈部食管也可发生破裂。国内文献报道以右侧为多，有文献报道200例中127例破向右侧，左右之比为1:1.74，原因是

3、食管左侧壁紧贴胸主动脉，右下段食管在奇静脉以下只有纵隔遮盖而暴露于右侧胸腔，是食管薄弱部位，该部受压也最大，故右侧破裂机会高于左侧。动物和人的尸体解剖研究均表明，食管自发性破裂时首先是肌层断裂，然后是黏膜破裂。显微镜检查，撕裂处呈急性炎症表现，未见慢性炎性细胞浸润和纤维组织形成。自发性食管破裂一般有1～3条裂口，呈线状、纵行，为食管全层破裂。破裂长度大约为7cm左右，最长可达15cm，食管黏膜破裂长度可大于肌层破裂长度。有时新鲜裂口较整齐，时间越长，炎症反应越重，裂口边缘模糊不清、糜烂、坏死。食管破裂至纵隔者，胃液、食物、气体侵入纵隔组织，出现纵隔气肿，向

4、上可出现颈部皮下气肿，短期内刺激纵隔组织，产生炎症反应，形成液气纵隔，可逐渐蔓延至对侧。若穿破纵隔胸膜，则胃液、食物、气体大量进入胸腔，导致液气胸、肺萎陷、纵隔向对侧移位，最初引起化学性炎症，短时间内即形成细菌性胸膜炎，产生脓胸或纵隔脓肿，并可在短期内出现中毒性休克及呼吸功能衰竭。若食管破裂一开始即穿破纵隔胸膜，纵隔炎症则较轻。皮下气肿不一定在发病后迅速出现，当直接破入胸腔时可无皮下气肿。[1] 症状男性患者明显多于女性，多数为青壮年，也可发生于50岁以上。⑴病初症状为呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的

5、位置多为上腹部，也可在胸骨后、两季肋部、下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等。⑵体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎，可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。（3）疼痛是本病最突出的症状，多为饱餐或酗酒剧烈呕吐后，突然出现胸部或上腹部难以忍受的疼痛，一般为剧烈撕裂样或者刀割样疼痛，疼痛随呼吸吞咽加重，并向同侧肩背部及胸骨后放散，剧烈恶心呕吐常因严重疼痛中断。痛的位置多为上腹部，也可在胸骨后、两季肋部、下胸部，有时放射至肩背部。颈段食管穿

6、孔常诉胸痛，中段穿孔主诉腹痛，胸腹段穿孔则出现腹痛和背痛，吞咽或呼吸时疼痛加重，同时伴吞咽困难、呼吸困难和口渴感，疼痛剧烈时吗啡也难以缓解。（4）其他症状症状严重时可有气短、呼吸困难、发绀、休克等。呼吸困难与疼痛、胸膜夹层、气胸、液气胸等有关。由于剧烈疼痛、缺氧和失血，患者迅速陷入休克，出现躁动不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降。如合并纵隔胸腔感染可出现发热，甚至出现败血症及感染中毒性休克。[2] 检查1.食管破裂病人早期可以无发热，血白细胞也不升高；稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。2.X线胸部透视具有重要价值，不少病人经急诊胸部透视发现一

7、侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿，颈部皮下气肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食管破裂时，应作吞碘油拍片，明确诊断。3.现液气胸后，行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。治疗自发性食管破裂的治疗方法及病人预后，与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7cm。如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控

8、制，可以不经手术修补，破口的愈口机会大。如破口大，进入胸膜腔内的胃