健康险委托管理型业务探讨.doc

《健康险委托管理型业务探讨.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、健康险委托管理型业务探讨长城人寿保险股份有限公司汪为华［摘要］对国内健康险市场来说，委托管理型业务是个新生事物。保险委托管理型业务，是提供保险服务的主体为降低成木将管理工作委托给另一保险人的管理方式，从木质上来说，它已经属于非保险业务，无异于一般的委托管理业务。委托管理型业务在政府主导型医疗保险格局屮，主要以商业补充医疗险为生存坏境。根据委托管理世业务的特点，委托管理型业务市场相当有限。因为该类业务以供方利益为屮心，而对于需求方利益则考虑较少，委托方的需求将会大量萎缩；保险公司风险控制技术低，无

2、法满足委托方的风险控制需求；社保机构将大额补充医疗险作为委托管理型业务的可能性不大;委托管理型业务极有可能只是个过渡性业务形式。［关键词］健康保险；委托管理；商业补充医疗险；保险需求；风险控制目前，健康险业内流行“委托管理型业务”这i术语。实际上，委托管理型业务已经不仅仅是在业内流传的专业术语而已，不少保险公司此前已在市场上投放了类似产品，如某寿险公司在市场上销售包括门急诊、住院医疗、高额住院补充医疗和住院津贴系列委托管理型健康险产品。对国内健康险市场來说,委托管理型业务是个新牛•事物，有必要认

3、识它的木质，分析其市场前景。一、委托管理型业务的本质“委托管理”广义上的定义为：承诺某类服务的机构或个人作为委托人将该类服务的管理工作委托给第三方的一种管理方式。作为与保险相关联的“委托管理”的定义为：提供保险服务的主体为降低成本将管理工作委托给另一保险人的管理方式。在欧美一些发达国家，法律规定，如果大企业人员达到一定规模即可实行自保，也可以自己建立健康险公司。在这-法律背景下，一些大企业纷纷实行白保，他们自己筹集资金、支付赔款并自行管理其他常事务。但由于非专业化管理导致成木较高，一些雇主在只提

4、供管理服务的介同下，将自保业务交由保险公司或第三方符理公司进行管理，因此,委托管理模式在美国又称ASO（AdministrativeServicesOnly）。在这一服务模式下,管理方收取大约相当于通常保费亍％—10%的费用作为符理费。管理方的工作事项主耍包括：第一，费用理赔和支付。例如，保险公司依托自身专业化技术进行费用理赔并对风险加以控制；笫二，账户管理。该项工作有：建立专项账户、赔付费用汇划以及其他账户管理事项；第三，数据记衆。例如发病率、赔付频率、人均赔付费用、次均赔付费用等项目；第四，

5、其他附加服务性管理工作。如个人健康档案管理、健康咨询等。理清有关当事人的关系是理解委托管理型业务本质的重点。在委托管理业务屮，当事人主要有三方，它们分别是：委托方，对于被保险人来说，它是保险人；受托方，它木身是经营保险业务的商业保险公司；被保险人。它们Z间的关系可以通过图1来显示。图1显示，委托管理型业务是个不完整的三方合同。保险人与被保险人Z间的关系由法律予以明确，其关系主要体现为法律规定的相互间的权力与义务（图1中双箭头）；委托方与受托方Z间的关系由委托合同规定，其关系体现为合同规定的相互间

6、的权力与义务（图1屮双箭头）；受托方与被保险人之间无真接法律或合同关系，两者Z间的关系主要体现为受托方按照委托合同履行对被保险人的相关管理义务，而被保险人对受托方不承担任何直接义务，它对受托人所履行的“义务"只是原来向保险人提供相关费用单据等被转移的一般性事项，因此他们2间的关系很大稈度是单向性的（图I中所标箭头为单向）。在传统的健康险业务中，保险人与被保险人Z间的关系是由两方保险合同规定的权力与义务体现的，而在保险委托管理型业务屮，在受托方与保险人Z间，传统的保险人与被保险人的关系已经不存在，

7、因此，本质上来说，这类业务已经属于非保险业务，无异于一般的委托管理业务。从我国目前的实际情况来看，健康险委托管理型业务与欧美国家在市场背景上有很大不同，这点主要表现在：我国现行医疗保险是政府主导型，政策范围内不允许企业建立自己的健康险公司，如果说企业采取自保，那么，又冋到计划经济时代的“企业保险"，这种情况在实践屮较少，一般的情况是，企业为职工购买商业补充医疗险，如果企业有特殊医疗需求,则与保险公司签订特殊医疗需求合同，在后一类合同屮，双方通常约定保费的一定比例作为最高费用赔付限额。从这两类合同

8、内容来看，它包括投保条件、保险责任、保险期间、保险费等具体保险条款，很明显，双方签订的是i种真正意义上的保险合同，不属于委托管理型业务范畴，真正的三角委托管理关系，即保险人（企业）——被保险人（医保参保人）——受托人（保险公司）在此并不存在。如果说企业特殊医疗需求业务是委托管理型业务，那完全是混淆了概念，木质上来说，它只是一种以保费一定比例作为嚴高费用赔付限额的保险业务。在社保机构作为投保人为基本医疗保险参保人员购买商业补充医疗险这一方式屮，一种可能是与企业一样，即社保机构作为投保人与保险公司签