井大病理生理十二病例分析题.docx

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1、病理生理学案例复习题分析一个病例的基本思路：拿到一个病例，怎样分析？我想我们应着重关注以下几个方面：一、病人的主诉症状一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。当然，还有很多，将来大家学了诊断课和临床课后会了解更多。现在只要有一个初步的认识就可以了。二、体征和实验室检查结果医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如：肺部叩诊浊音或听诊

2、有罗音，是肺部炎症病变所特有的；心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的；血压很低，说明有休克的存在；实验室检查WBC增高说明有感染；凝血时间延长说明有凝血功能障碍，提示有DIC的存在等等。三、病史主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析这是至关重要的，是我们讨论病例正确与否的关键。比如：病人为什么咳嗽、胸痛？说明肺部有感染性炎症；为什么会咳铁锈色痰？是因为大叶性肺炎时，毛细血管通透性增加，红细胞渗出后被破坏所致；病人心慌是因

3、为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础，并分析它们之间的相互影响。这么讲，还是比较抽象，下面我们来看看具体的病例。病例一患者，男性，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查：体温38.2℃，血压110/80mmHg，汗少，皮肤粘膜干燥。实验室检查：血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重>1.020，其余化验检查基本正常。立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除体温、尿量恢复和口不渴外，反而出现眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软

4、弱无力，肠鸣音减弱、腹壁反射消失。浅表静脉攻陷，脉博110次/分，血压75/50mmHg，血Na+120mol/L，血浆渗透压255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重（尿相对密度）<1.010，尿钠8mmol/L。思考题：1.患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？2.解释患者临床表现的病理生理学基础。解题思路：1.治疗前发生的是高渗性脱水理由：（1）病因分析：患者呕吐、腹泻4天可导致大量消化液的丢失，消化液为等渗性液体，因伴有发热，患者经皮肤、呼吸道丢失水分增多，最终导致失水多于失钠；（2）主诉：患者治疗前有口渴、尿少（<40

5、0ml/d）；（3）查体：体温38.2℃，血压110/80mmHg，汗少，皮肤粘膜干燥；（4）实验室检查：化验检查血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，都高于正常水平根据该患者治疗前的病因和血钠水平及血浆渗透压水平判定发生的是高渗性脱水。2.治疗后发生的是低渗性脱水和低钾血症理由：（1）病因分析：2天治疗过程中均是静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d，未补盐；（2）主诉：口不渴，尿量恢复；（3）查体：眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低；（4）实验室检查：血Na+120mol/L，血浆渗透压255mmol/L，低于正常水平，血K+3.0mmol/

6、L；病例二患者，女性，因大面积烧伤和严重呼吸道烧伤入院。体格检查：头面及胸腹部烧伤，面积约点85%（III度占60%）。经全面积极处理，病情一直比较稳定。第28天发现创面感染，随后患者体温39℃，血细菌培养阳性（主要为铜绿假单胞菌），血压降至70/50mmHg，尿量400ml/d,pH7.088，HCO3-9.8mmol/L,PaCO233.4mmHg,血K+6.8mmol/L,血Na+132mmol/L，Cl-102mmol/L。心电图显示：P波和QRS波振幅降低，QRS波间期增宽，S波增深，T波高尖。虽经积极救治，病情仍无好转，最终于第33天时引发心室纤

7、颤和心脏停博死亡。思考题：1.患者血钾增高的原因是什么？2.患者死亡的主要原因是什么？解题思路：1.（1）患者重度烧伤且合并感染并引起休克，导致血压下降，发生了急性肾功能衰竭使尿量减少（400ml/d），钾从肾排出障碍，血钾升高。（2）患者还并发了严重的代谢性酸中毒（pH,pH7.088，HCO3-9.8mmol/L,PaCO233.4mmHg,AG增高），使钾从细胞内转到细胞外，也造成高钾血症的发生。2.高钾对心肌的电生理影响（三低一高，此处略）3.高钾时电生理改变的心电图表现（此处略）4.患者死亡的主要原因是心室纤颤和心脏停博。(1)心肌传导性明显下降，

8、心房去极化的P波因传导延缓变得低平，严重时无法辩认，