学校健康调查情况表格.doc

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1、成都武侯外国语学校健康调查情况表班级姓名年月日家长签字一，您的身高是CM二，您的体重是Kg三，您的左眼视力是你的右眼视力是四，你的左耳听力（是否正常）你的右耳听力（是否正常）五，您小时候得过1234重大的疾病！（请如实填写）请在你认为对的括号里打钩！（请如实填写）六，您有下面几种疾病吗？A、心脏病（）B、哮喘（）C、心肌炎（）D、运动性损伤（）E、无（）七，你有梦游的习惯吗？A、（   ）有  B、（     ）没有C、（    ）不知道八、你感觉自己控制能力较差，常因为一点小事就产生过分的情绪反应，容易激怒或情绪冲

2、动，脾气暴躁吗？ A、（    ）是      B、（    ）不是        C、（    ）不知道九、你感觉自己是不是个性倔强，不愿受别人制约或排斥小伙伴，不喜欢和同龄小朋友一起相处，只喜欢找比自己年龄小的朋友耍游戏啊？  A、（    ）是      B、（    ）不是        C、（    ）不知道十、你经常感冒吗？A、（    ）是      B、（    ）不是        C、（    ）不知道十一、你经常有头晕，恶心，胸闷等这种情况出现吗？  A、（    ）是      B、（    

3、）不是        C、（    ）不知道十二、体育课堂中你觉得运动强度要多大才最合适？  A、（   ）小   B、（   ）大     C、（    ）身体临界点十三、你感觉自己的身体素质怎么样？A、()非常棒B、()一般C、()差D、()很差十四、你感觉运动训练对身体素质的提到有多少作用？A、()非常有用B、()一般C、()没用D、()反作用 请家长与同学共同完成谢谢你的合作！2012年9月5日小学德育处