「2012实践花东动画营」报名表格.doc

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1、編號：__________(工作人員填寫)「2012實踐花東動畫營」報名表個人基本資料姓名出生西元　　　年　月　日性別£男£女出生地縣/市原住民£是，族名_____________　£否低收入戶£是(請附證明)£否就讀學校就讀系別就讀年級聯絡電話手機_______________________住家_______________________Email個人網頁/Facebook是否參加過公益平台舉辦的營隊？£是，營隊名稱__________________________________　　£否如何獲知營隊訊息（請勾選）£學校海報　£公益平台基金會網站　£老師推薦，老師姓名______

2、______　£其他___________興趣：（請勾選，可複選）£唱歌　£跳舞　£音樂欣賞　£繪畫　£手工藝　£電影　£運動　£戶外活動£閱讀　£語言£電腦/網路£旅行£設計　£烹飪/烘培　£其他__________________________個人健康情況病史：（請勾選，可複選）£心臟病　£高血壓　£鼻過敏　£氣喘　£皮膚炎　£尋痲疹　£胃炎　£B型肝炎　£C型肝炎　£蠶豆症　£地中海型貧血　£其他___________________________是否曾經住院或開刀？　£是___________________________　£否是否對藥物或食物過敏？　£是_________

3、__________________　£否頁2/2編號：__________(工作人員填寫)學習經驗(若以下空白處不足，可寫至背面或另增紙張)請以相機拍下一件您的作品(內容格式不拘)，黏貼於背面，並分享創作靈感/想法/過程等(200字以內)。*不方便拍下作品者，請郵寄；無註明歸還作品者，恕不退還。參加本次營隊的期許或希望達成的目標(200字以內)下列擇一回答即可(200字以內)1.若您曾參與過美術或設計相關比賽，請分享那次的經驗2.請分享一個令您感動、喜歡或不喜歡的作品(如：動畫、藝術作品、文案)及原因請連同作品(低收入戶請附低收證明影本)郵寄：104台北市民權東路二段37號3樓公益平台

4、基金會頁2/2