腹膜透析患者容量管理.ppt

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1、腹膜透析患者的容量管理目录容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控制容量负荷的对策60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%体液的容量及分布为什么需要关注容量问题长期容量高负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症长期容量高负荷导致营养不良液体和钠的清除不良是PD患者死亡的独立危险因素透析充分性不仅仅包括小分子溶质的清除，还包括患者的容量平衡PD技术失败的发生多与难治性容量相关并发症有关，尤其当RRF减退或消失后CAPD患者降压药物的应用目录容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控制容量负荷的对策液体超负

2、荷定义是多种因素产生的无法保持目标体重和无水肿状态的临床综合征。理想体重（目标体重）：即患者处于正常血压，正常心脏大小，并没有水肿状态下的体重。建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题可逆因素分类和病因容量超负荷的原因残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。GFR<2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重于GFR>2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及细胞外容积比率（ECV）也呈明显负相关容量超负荷的原因置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关也可由于结肠蠕

3、动或大网膜牵拉造成迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致导管功能不良导管移位机械原因容量超负荷的原因临床表现腹膜透析进液顺畅，流出液量减少、流速减慢或停止辅助检查：X-摄片显示腹膜透析导管移位导管移位-诊断导管移位-预防术前保持大便通畅，排空膀胱避免电解质紊乱导致肠蠕动异常积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱术中的细节（切口位置，顺应腹透管自然方向等）术后多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等导管功能不良导管堵塞机械原因容量超负荷的原因腹膜透析导管堵塞——治疗生理盐水50ml快速、加压推入导管

4、进液时挤压腹透袋，加压入液轻泻剂，加强活动积极治疗腹膜炎尿激酶封管，肝素盐水冲管内科保守治疗无效者可考虑手术处理：如切除部分网膜胸腹瘘机械原因容量超负荷的原因原因不明原因膈肌存在先天性或获得性性缺陷淋巴管的胸腹腔交通胸腹瘘——诊断临床表现胸闷超滤不足单侧胸腔积液，多位右侧多发生在术后1年内胸水生化与腹透液基本相同；美兰试验；腹膜腔造影胸腹瘘——防治暂停腹透，血透过渡或改血透低剂量非卧位IPD避免增加腹部压力的动作手术胸腔镜修补原因手术时荷包结扎不紧腹膜存在先天性或后天性缺陷合并有导致腹腔压力增高的因素腹壁渗漏机械原因容量超负荷的原因腹壁渗漏——诊断

5、临床表现腹壁水肿或皮下积液，外阴水肿，假疝超滤不足站立时体检腹壁不对称腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期（隧道隐性感染内CUFF分离，导管破损）腹部CT（腹膜腔造影）和/或磁共振腹壁渗漏——防治手术时荷包结扎紧密置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作外科修补暂停腹透，血透过渡或改血透容量超负荷的原因饮食不当——水、盐摄入过多容量超负荷的原因其他——依从性差、血糖等依从性差自行减少透析次数、留腹时间不当、未及时反馈残肾功能、透析液浓度选择极端血糖控制不佳腹透液与血浆渗透压梯度

6、下降低蛋白血症毛细血管胶体渗透压下降，组织间隙水肿容量超负荷的原因腹透处方调整不及时容量超负荷的原因腹膜超滤能力下降或超滤衰竭影响患者超滤的因素腹膜转运类型（腹膜平衡试验）留腹时间渗透液浓度渗透液种类腹膜转运类型及特点低转运0.34-0.49低平均转运0.50-0.64高平均转运0.66-0.81高转运0.82-1.03有效表面积少通透性低葡萄糖吸收缓慢渗透梯度维持较好超滤好溶质清除不充分溶质转运较差超滤较好溶质转运较好超滤较差有效表面积较大通透性较高溶质清除充分葡萄糖吸收迅速渗透梯度较快丧失液体清除不充分10％53％31%6％不同腹膜转运类型对超

7、滤的影响超滤衰竭超滤衰竭指液体超负荷同时有相应的超滤不足的表现目前定义为2L的4.25%腹透液留腹4小时净超滤<400ml发生率随腹透时间的延长而增加–累积发生率1年2.6%，2年9.5%，6年30%I型超滤衰竭（最常见）腹膜高转运特性:溶质转运快葡萄糖的吸收快有效渗透压梯度维持时间缩短长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起II型超滤衰竭（少见）腹膜有效表面积或通透性严重下降溶质和液体转运均受限见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连III型超滤衰竭（少见）腹腔淋巴回吸收增加可与I型超滤衰竭同时存在目前是排除性诊断方法还有学者认为也存在Ⅳ型超滤衰竭（由腹膜水通

8、道蛋白障碍引起）目录容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控制容量负荷的对策容量状况的评估方法容量状况的评估方法