后循环卒中-姚恺.ppt

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1、后循环梗塞的诊治姚恺特点通常占缺血性脑卒中的20—25%相对较难诊断（难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗）治疗效果往往不佳迟诊或误诊均可能导致严重后果解剖发病机制发病机制发病机制根据供血区域对后循环进行区域划分有助于预测发病机制延髓外侧（近段供血区域）-动脉粥样硬化性ICVA桥脑梗死（中段供血区域）-基底动脉以及深穿支病变孤立性丘脑梗死（远段供血区域）-深穿支病变包括丘脑和PCA供血区域在内的远段供血区（单纯的大脑后动脉梗死以及基底动脉尖综合征）-心源性和动脉源性拴塞罕见病因颅外椎动脉壁剥离:通

2、常无痛动脉炎椎基底动脉延长扩张症（Fabry）椎动脉夹层后循环梗死+后颈部疼痛+SAHMRI：壁内血肿椎动脉夹层DSA：“双腔征”“线样征”“鼠尾征”“串珠征”椎基底动脉延长扩张后循环卒中+脑干/脑神经受压+梗阻性脑积水+破裂出血常见症状运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合的肢体瘫痪）交叉症状，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特征性表现感觉缺失症状（感觉麻木，包括不同肢体组合的感觉缺失或异常，有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍）同向偏盲——两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失共

3、济失调，姿势、步态不稳眩晕，伴或不伴恶心呕吐眼肌麻痹引起的复视吞咽困难或构音障碍单纯的意识障碍并非典型的卒中症状，但双侧丘脑或脑干受损时可出现经典脑干梗死综合征少见脑干梗死综合征延髓内侧综合征(dejerine综合征)：舌下神经交叉瘫延髓前部合征(jackson综合征)同侧舌下神经瘫痪对侧偏瘫脊髓前动脉闭塞所致双侧延髓内侧梗死四肢瘫痪急性起病或进展性加重双侧深感觉障碍双侧舌下神经麻痹，延髓功能障碍严重患者可以出现呼吸衰竭双侧脑桥梗死（八个半综合征、十五个半综合征）一个半综合征单侧或双侧VII神经损害双侧桥臂梗死桥臂

4、：AICA和PICA供血交界区，AICA为主低灌注可能眩晕、共济失调、耳鸣、周围性面瘫、偏身感觉障碍、Horner征其他：球麻痹等双侧大脑脚梗死大脑脚主要由大脑后动脉、小脑上动脉及其分支供血主要临床表现为闭锁综合征、四肢瘫、意识水平下降；预后都较差。患者女，64岁，因“言语含糊、头晕、耳鸣7天，意识模糊2天”入院卒中变色龙看上去像其他疾病,但实际上是一种卒中综合征孤立性眩晕:中枢性眩晕意识障碍或精神错乱（双侧丘脑、枕叶）肢体不自主运动孤立性眩晕少见，占眩晕患者1%-2%小脑近中线部位（PICA分布区）或延髓脑桥交界

5、近前庭神经核的部位多见前庭中枢（岛叶）孤立性眩晕孤立性眩晕HINTS检查头脉冲（headimpulse test，HIT）-外周凝视诱发眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）-中枢眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR）-中枢意识障碍双侧腹内侧丘脑梗死（Percheron动脉闭塞）意识障碍眼球垂直运动障碍神经心理障碍患者，男，44岁。主因“突发意识障碍2d”查体：昏睡，双眼上视位意识障碍基底动脉尖综合征意识障碍眼球运动障碍（垂直性运动障碍、中脑性斜视、核间性眼肌麻痹）神经心

6、理障碍偏盲或全盲眩晕、共济失调瞳孔改变（扩大或缩小）鉴别周围前庭功能障碍基底动脉型偏头痛急性脑出血、脑肿瘤中毒、代谢紊乱PRES神经炎症自身免疫：Becht病、MFS病毒：Whipple病、病毒感染（EB或西尼罗河病毒）细菌（李斯特菌）真菌感染后的脉管炎神经白塞病颅内弥漫性中、小血管炎性改变多见于青壮年反复口腔，生殖器溃疡-眼葡萄膜炎-皮肤结节性红斑多系统（可累及周围神经、脊髓、颅神经、脑膜等）中枢MR最常见于中脑-间脑交界处，次见于脑桥-延髓区易复发糖皮质激素、免疫抑制剂Bicker-staff脑干脑炎-MFS-

7、抗GQ1b综合征任何年龄发病、儿童青壮年多共性：前驱感染、多颅神经麻痹、抗GQ1b抗体、脑干异常信号、脑脊液细胞-蛋白分离区别：长束征、意识障碍、腱反射免疫治疗辅助检查-超声波ECVA首选的无创检查显示椎动脉全长的80%-90%辅助检查-TCD（经颅多普勒超声）可用于发现ICVA狭窄与DSA比，敏感度可达80%，特异性可达80%-97%可能低估血管狭窄程度发现狭窄血管内的栓子辅助检查-MRA血管：ICVA、BA、PCA近端敏感性：显示在ICVA与ECVA的狭窄容易被掩盖过分夸血管狭窄的严重程度可发现椎动脉夹层与TC

8、D、ECVA超声相互补充辅助检查-DSA金标准MR-DWI假阴性有研究提示，后循环梗死DWI假阴性率为19%机制：脑组织灌注量低于可导致临床症状的电活动抑制阈值，且高于梗死的能量衰竭阈值（15-20ml/100mg）有研究48h内假阴性率为5.8%早期DWI假阴性脑梗死在后循环的发生率远高于前循环。低分辨率磁共振NIHSS评分<4分有相关性女性早期脑梗死DW