脾约不是麻子仁丸证.ppt

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1、脾约不是麻子仁丸证现在讨论“脾约”，都将其和麻子仁丸证等同，甚至有人直接称之为“脾约麻子仁丸证”。其原因与《伤寒论》的247条有关。247条云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，其脾为约，麻子仁丸主之”。因原文有“其脾为约”一句，所以现在讨论的“脾约”其实都是讨论的麻子仁丸证。也就是说，“脾约”就是麻子仁丸证。在《伤寒论》中，“脾约”不是麻子仁丸证，麻子仁丸证与脾没有关系。现在的这种理解混淆了“脾约”和麻子仁丸证的概念，也将麻子仁丸证的病机复杂化了，不符合《伤寒论》的原义。一“脾约”不是麻子仁丸证179条：“问曰：病有太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明

2、者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”原文明确的告诉我们：“脾约”就是太阳阳明。阳明病的共同病机是“胃家实”，但由于感受的外邪性质不同，发病过程有区别。如果“胃家实”，即胃阳旺盛的体质，感受的是寒邪，则病人表现为先有太阳病的过程，然后出现阳明病的表现，这种阳明病就是太阳阳明，就是“脾约”。如果“胃家实”的体质，感受的是热邪，则病人表现为发病即是阳明病，这种阳明病就是正阳阳明，就是“胃家实”。太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明只是对阳明病发病途经的区分，一旦形成阳明病以后，也就没有区别了。所以脾约一旦形成以后，就可以表现为阳明病的各种证型：如

3、经证的白虎汤证、白虎加人参汤证，腑证的三承气等。特别要强调的是，“脾约”不包括麻子仁丸证，更不是麻子仁丸证。二麻子仁丸证与脾无涉仲景之后，对“脾约”的解释有多种，如胃强脾弱，脾气虚，脾阴虚等等，但这些解释针对的都是麻子仁丸证。最先注释“脾约”且对后世影响最大的是成无己的《伤寒明理论》：“趺阳者，脾胃之脉，浮脉为阳，知胃气强；涩脉为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约，《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布。但输膀胱，致小便数，大便难。”至今大多数人仍把脾约理解为“脾

4、弱不能为胃行津液”、“胃强脾弱”，即把“脾约”狭义的理解为“脾困”，进而演变为“脾弱”。喻昌曾提出质疑：“门人问脾约一证，胃强脾弱，脾不为胃行其津液，如懦夫受其悍妻之约束，宁不为家之索乎？余曰：何以见之？曰：仲景云，趺阳脉浮而涩，趺则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便为难，其脾为约，麻子仁丸主之。以是知胃强脾弱也。余曰：脾弱即当补矣，何为麻子仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎？仲景说胃强，原未说脾弱，设脾气弱即当便泄矣，岂有反难之理乎？相传谓脾弱不能约束胃中之水，何以反约束胃中之谷耶？”我们首先应该明确的问题是，“脾约”不是麻子仁丸证，已如上述。其次应该明确的问题是，麻子仁丸证与脾无涉。麻子

5、仁丸证辩证的关键为“大便硬，小便数”，如果要对其机理进行探讨，当然要放在《伤寒论》的全文中，看仲景对大便和小便的关系是怎么理解的。《伤寒论》阳明篇中大便和小便同时出现的条文甚多。105条：“若小便利者，大便当硬。”244条：“小便数者，大便必硬。”250条：“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”174条方后注：“以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”对当下之证，小便多利，并且更以小便的利与不利，推测阳明病可下与不可下的机转。如251条：“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定

6、硬，乃可攻之。”250条：“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬，与小承气汤，和之则愈。”251条：“…须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。”。从上可以看出两点，一是大便的溏与硬与小便的利与不利关系密切，“大便硬，小便自利；大便不硬，小便不利；小便利者，大便当硬；小便数者，大便必硬”。小便数，大便硬，胃家实，乃可攻之，此病在胃；小便少，大便溏，应为191条所提到的“胃中冷，水谷不别故”，才是我们现在意义上的脾弱或脾虚。可见，成无己的“胃强脾弱”难以自圆其说。二是从上可看出“小便数”不独为麻子仁丸证所特有。承气证一样有小便数。不能把“小便数”理解为“脾弱”。“小便数”

7、完全可以跟“脾”无关，胃热亢盛迫津外泄，同样可以导致小便数。阳明病的基本病机为“胃家实”，即里热炽盛，里热炽盛，则可迫津外泄：津液从玄府外泄则为多汗；从净府外泄则为多尿，即小便数；甚至有从大肠外泄的，即为热结旁流。从麻子仁丸的组方也可以看出，在病机上与脾没有关系。方中的药物可以分为两组：一是泻热通腑的，即小承气汤；一是滋阴润肠通便的，即麻子仁、杏仁、芍药、白蜜。没有与脾有关的药物。三麻子仁丸证与承气证的区别是杂病和热病的区别从临床运用的角度上来