老年期痴呆临床诊断思路.doc

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1、痴呆的诊治一、老年期痴呆临床诊断思路：1．首先，根据痴呆的定义和诊断标准明确是否为痴呆：对于既往智能正常，之后出现获得性认知能力下降(记忆力障碍，并有失语、失用、失认和抽象思维或判断力中至少一项障碍)，妨碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊痴呆(建议认知功能损害最好由神经心理评估客观证实)。最后还应排除意识障碍、谵妄，排除假性痴呆(抑郁等导致)以及短暂意以混乱和智能下降(药物、毒物等导致)等后方可确立诊断．2．其次，确定痴呆类型(病因诊断)：病因学诊断步骤可分为几步：(1)皮质性特征还是皮质下特征；(2)有无多发性缺血发作特征；(3)有无运动障碍；(4)有无明显的情感障碍；(5)有无脑积水。

2、根据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。3．最后，依据临床表现、日常能力受损情况、认知坪估等确定痴呆的严重程度。常用临床痴呆评定量表(CDR)或总体衰退量表(CDS)做出严重程度的诊断。二、病史询问、体格检查和神经心理评估(一)病史临床应重视获取知情者提供信息(由于患者本人有认知损害)。(二)体格检查体格检查包括神经系查体和一般查体，仔细体格检查有助于鉴别痴呆病因。(三)神经心理评估。包括认知评估、精神行为症状的评估、日常能力评估、伴随疾病的评估三、痴呆的分型：按照痴呆的病因、病变部位、治疗效果、起病的年龄、病情轻重、疾病的病程、疾病的遗传、诊断的可靠性分类。四、诊断标准痴呆的诊

3、断标准包括痴呆本身的诊断标准和痴呆亚型的诊断标准。1．痴呆诊断标准：痴呆诊断标准均要求以下4点：记忆力减退；其他认知能力减退；认知衰退足以影响社会功能；排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状。2．阿尔茨海默病的诊断标准：标准都包括3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)痴呆的发生和发展符合阿尔茨海默病的特征：（3）潜隐性起病、进行性恶化，需排除其他原因导致的痴呆。3．血管性痴呆诊断标准：标准都包括3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)有脑血管病变的证据；(3)痴呆和脑血管病之间有因果关系。4．其他常见痴呆类型诊断标准：五、痴呆的辅助检查及选择：（一）、体液检测：1．血液和尿液检查：对所有

4、首次就诊的患者进行以下血液学检：全血细胞计数、红细胞沉降率、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素水平，在有些患者常需要进行更多的检测如：维生素B12、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。2．脑脊液检查：脑脊液除了常规检查外，可检查一些特殊蛋白。（二）、影像学检查：1．头颅CT。2．头颅磁共振(MRI)。3．PET和SPECT：(1)正电子发射断层显像(PET)。(2)单光子发射计算机断层摄影(SPECT)。4．超声：经颅多普勒趟声(TCD)。（三）、电生理检查1．脑电图(EEG)检查。2．诱发电位(EP)和事件相关电位(ERP)。（四）、基因检测。（五）、其他检测脑组织活检、皮肤、

5、肌肉活检六、痴呆的认知功能障碍治疗（一）、胆碱酯酶抑制剂：l·阿尔茨海默病(AD)：胆碱酯酶抑制剂是现今治疗轻、中度AD一线治疗药物。2．血管性痴呆：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏对改善血管性痴呆(VaD)患者认知功能、日常生活能力有一定效果。3．帕金森病痴呆和路易体痴呆：胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏可改善帕金森病痴呆和路易体痴呆的认知功能，且能减轻淡漠、焦虑、幻觉、妄想及行为紊乱伴发精神症状。4．其他痴呆：额颞叶痴呆对有报道胆碱酯酶抑制剂治疗无效。(二)兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚是一个对中、重度阿尔茨海默病疗效确切的药物，可有效改善患的认知功能、全面能力、日常生活能力。(三

6、)、中药干预：现有治疗痴呆中药为银杏叶提取物和鼠尾草提取物。(四)、脑代谢赋活剂脑代谢增强剂：奥托西坦和茴拉西坦治疗阿尔茨海默病研究可能有效。(五)、影响自由基代谢的药物抗氧化剂中主要包括维生素E、雌激素等。(六)其他尼麦角林、尼莫地平、包括麦角碱类等，他汀类药物，阿司匹林对血管性痴呆的疗效却尚存争议。应该指出的是，有效地控制各种血管性危险因素(抗高血压、抗血小板、控制糖尿病及调血脂等)仍是血管性痴呆治疗中一项重要措施。明确诊断为轻一中度阿尔茨海默病患者可以选用胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏)治疗。胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐)可用于治疗轻-中度血管性痴呆患者。胆碱酯酶抑制剂可用

7、于路易体痴呆和帕金森病痴呆的治疗。明确诊断为中-重度阿尔茨海默病、血管性痴呆患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗。银杏叶制剂或鼠尾草提取物可能治疗阿尔茨海默病有效。七、痴呆精神行为症状治疗(一)痴呆精神药物的使用原则及注意事项I．痴呆患者精神药物的使用原则：(I)评估用药的必要性，权衡用药的利弊，谨慎调整剂量；(2)坚持个体化用药原则，首选口服药物，并参考药物副作用，选择合适药物；(3)低起始剂量，缓慢