压疮的诊断和护理ppt课件.ppt

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1、压疮的诊疗及护理规范1是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。压疮2007NPUAP（美国国家压疮专家组织）压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。2压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧

2、位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶尾部、足跟侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）坐位：肘关节、臀部3发生压疮的高危人群神经系统疾病病人老年人肥胖者身体衰弱、营养不佳者水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人强迫体位严格限制翻身4压疮受压的时间摩擦力及剪力热湿姿势摆位尿失禁不良于行失去感觉年龄疾病体型营养不良感染撞伤外在因素内在因素形成压疮的危险因素5患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Brade

3、n评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险,每周至少评估一次。评分在13-14分提示中度危险，每周至少评估两次。评分在10~12分提示高度危险每周至少评估两到三次。病情变化时，随时评估。9分以下提示极度危险，病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。Braden评分在15~18分之间应建立《压疮护理评估单》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评分≤12分，

4、于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。压疮护理评估表.doc压疮的评估61.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。压疮伤口的测量73.伤口的范围：测量尺描摹4.伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针

5、方向记录，如6~7点间3cm潜行5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量8伤口的换药评估病人评估伤口心理：心理状态，合作程度。知识：对伤口愈合的认知。环境：清洁、安静、伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况换药9伤口的细菌培养-用生理盐水冲洗伤口-去掉过多的分泌物-以十点的方式抹拭1234567891010理想的敷料功能维持伤口湿润的环境可协助

6、伤口自体清创操作简便易于固定控制臭味提供保护，避免感染经济实惠，同时节省成本人力11Ⅰ期StageⅠ⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。⒊表明处于“危险状态”。12压疮一期的治疗方案处理方案：透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药间隔：7－10天或敷料自然脱落护理目标：保护皮肤，促进血运护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮

7、肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。③解除受压，在皮肤发红部位使用10﹪当归、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。13Ⅱ期StageⅡ⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。⒉无腐肉或瘀伤。14压疮Ⅱ期治疗方案处理方案:创面渗液少：水胶敷料

8、，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料泡沫敷料外敷。换药间隔：3－5天。水泡的处理：⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。15Ⅱ期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织护理措施：①小水疱（直径小于25px/0.2cm~0.3cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈；②大水疱（直径大于25px）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液