双胎妊娠管理new.ppt

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1、双胎妊娠管理病例特点：31岁孕妇.因“原发性不孕症”行胚胎植入。既往体健。RH血型阴性。植入2个胚胎，孕12周B超：一胎儿NT：5.5mm，另一胎儿NT正常。21——三体：高风险（1/7）.产前诊断：21-18-13三体及性染色体未见异常（孕13周，样本：产绒）。16周B超一胎单脐动脉、肠管增宽；20周B超：多发畸形：鼻、唇、会阴结构紊乱、脊柱排列紊乱、肠管扩张、左肾缺如？病例特点：病历提示：单纯疱疹病毒IgG+,巨细胞病毒IgG+，未见报告单，检查日期不详。孕32周行减胎术。孕37周剖宫产一活婴，右手6指畸形。死胎尸检：左肾、输尿管缺如；房缺；单

2、脐动脉；右眼发育不良。双胎妊娠分类双卵双胎单卵双胎双绒毛膜双羊膜囊（受精后3天内）单绒毛膜双羊膜囊（受精后4-7天）单绒毛膜单羊膜囊（受精后第8天）联体双胎（原始胚盘形成后复制）双胎妊娠母体并发症妊娠高血压疾病妊娠肝内胆汁郁积症贫血妊娠糖尿病羊水过多胎膜早破产前出血（前置胎盘、胎盘早剥）产后出血手术产增加（剖宫产、阴道助产）流产胎儿并发症早产前置胎盘胎儿生长受限帆状胎盘胎儿畸形过期妊娠双胎妊娠中的特殊情况单绒和双绒双胎共有的特殊情况：胎儿生长受限双胎之一宫内死亡双胎中的先天畸形单绒双胎中的特发情况：双胎输血综合征双胎反向动脉灌流胎儿生长受限双胎之一

3、生长受限：两胎儿体重相差25%或更多，较大胎儿通常为AGA,较小胎儿最终发展为生长受限。孕24周后胎儿腹围相差20mm对于出生后体重大于20%有83%的阳性预测值。两个胎儿生长受限：两个胎儿均为SGA,判断标准与单胎SGA相同。胎儿腹围及体重均低于第十百分位。胎儿生长受限—胎儿风险多胎FGR与单胎风险相似：胎儿宫内死亡（IUFD），慢性缺氧营养不良引起神经系统损害。SGA双绒双胎围产期死亡率与单胎相同，单绒双胎是单胎的2倍。生长不一致的双胎即使两胎均是AGA，仍面临着较生长一致双胎高的危险性。两胎均是SGA且生长不一致的双胎危险最高。胎儿生长受限—

4、处理选择双绒毛膜双胎：产前诊断：排除非整倍体、结构畸形、先天感染。胎儿监护：联合应用胎儿生长和羊水测定、无应激试验，生物物理评分。治疗：权衡期待治疗发生IUFD与医源性早产的利弊；严重的早期生长差异双胎中，推荐以SGA胎儿自然死亡为代价，不干预从而最大化AGA胎儿的生存机会；早产儿给予皮质类固醇促胎肺成熟。胎儿生长受限—处理选择单绒毛膜双胎：产前诊断：排除非整倍体、结构畸形、先天感染。必须对两个胎儿均取样。需排除TTTS。胎儿监护：尚无明确的更好的监护方法。大脑血流量减少和静脉多普勒速率测定是否为评估单绒双胎健康的更好方法有待研究。无应激试验和生物

5、物理评分似乎是目前最好的方法，但仍有意外发生IUFD可能。治疗：严重早发的有生长差异的病例，治疗原则为期待治疗，同时适时终止妊娠，通过闭塞脐血管选择性减胎或选择性电凝吻合血管。生长差异超过25%，若达孕32周，促胎肺成熟后考虑选择性早产。胎儿生长受限—处理选择未知绒毛膜性绒毛膜双胎：通过羊膜腔穿刺检测胎儿DNA，判断是否双卵双胎。检测动脉-动脉吻合证实单绒。绒毛膜性质未确定，按单绒毛膜双胎处理。双胎中的先天畸形畸形的筛查产前诊断处理双胎中的先天畸形—筛查双胎中的非整倍体筛查：中期血清筛查检出率低。NT有更好的检出率，能鉴别具有高度危险性的胎儿，有助

6、于早期选择性减胎；联合早期血清学检查可提高检出率。双胎中的先天畸形—产前诊断常用方法：羊膜腔穿刺术、绒毛活检（CVS）单绒绒毛膜双胎：优先选用羊水穿刺。CVS很少能诊断不同核型的单卵双胎。早孕期确诊单卵双胎并且双胎均无结构畸形时方可对一个胎儿进行取样。双绒双胎：均可选用。CVS可于早期进行，若出现不一致的染色体畸形，可于早期选择性减胎—对健康胎儿危险性低。但绒毛污染的发生率高，最好限制用于特别高危者，低危者可于15周后羊水穿刺。提倡两个胎儿均取样。双胎中的先天畸形—处理处理原则：保守型手术选择性减胎终止妊娠双胎中的先天畸形—处理双绒毛膜双胎处理：保

7、守性治疗：双胎中一胎为致死性畸形选择性减胎：非致死性畸形但会导致严重畸形，或一胎为致死性畸形但出现危及健康儿的并发症，如脑积水并发羊水过多可能导致早产（有争议：有报道羊水过多发生率不到一半，29周前早产少见）。减胎方法：心脏或脊髓内注射氯化钾。减胎时机：选择性减胎的危害是妊娠失败和早产。有报道：孕13周后减胎妊娠流失率无明显上升趋势；22%的病例在32周前早产，其中6%的病例在25—28周间分娩。孕28~32周减胎，可减少死亡率。双胎中的先天畸形—处理单绒毛膜双胎处理：对致死性畸形不采用保守治疗。常预防性选择性减胎以减少胎儿宫内死亡（IUFD）的风

8、险。减胎方法：激光或双极电凝闭塞脐带或结扎脐带.减胎时机：为防止健康胎儿PPROM的发生，如无明显IUFD危险，建议延迟至