职业健康安全管理体系认证申请表.doc

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1、职业健康安全管理体系认证申请表委托方：_______________________________(签章)申请组织：_____________________________(签章)申请日期：_____________________________职业健康安全管理体系认证申请表表格编号：BG－14S　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共3页，第1页受审核方（盖章）组织名称地址管理者代表电话组织性质□股份制□民营□国有□独资□合资行业类型组织代码联系人部门电话传真邮编E-mail受审核方基本信息员工总数人厂区面积平方米总投资万元主要产品名称、用途、年产

2、量：重要危险源及其控制措施、守法情况：主要生产设备、特种设备及动力设施：特殊岗位及个人防护状况：以往（至少近一年）安全事故及职业病情况说明：有无特殊危险区域及需说明的情况：作息时间、轮班情况及员工数：职业安全健康管理体系认证申请表表格编号：BG－14S　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共3页，第2页申请认证范围：(再认证须说明和上一周期的变更情况)希望采用何种标准：□GB/T28001□OHSAS18001希望何时开始审核：是否具备现场审核的安全条件□是□否申请认证范围：□单一现场：□多现场：□临时现场：体系咨询情况：是否属于五类特殊行业□建筑业□矿山开

3、采业□危险化学品生产□烟花爆竹业□民用爆破器材生产□否近两年内千人重伤和死亡率是否低于同行水平□是□否职业安全健康管理体系运行状况体系维护部门体系开始运行时间最近一次内部审核时间最近一次管理评审时间是否取得其他机构认证声明：本人郑重声明：对以上所填内容全部认可，并保证所提供的认证申请资料是真实可靠的。受审核方代表（签章）：年月日职业安全健康管理体系认证申请表附件（随本报告表一并提交）1受审核方简介2受审核方营业执照3受审核方职业安全健康管理体系文件：手册、程序文件、作业指导书文件清单、危险源清单、重要危险源清单、适用法律法规清单、目标指标、管理方案、内审报告、管理

4、评审报告4由具有法定资格的监测机构近一年内出具的各项监测结果5消防验收证明、安全生产许可证（仅限五类高危行业），如有其他相关证明文件请一并提交。6受审核方厂区平面布置图7受审核方地理位置图8受审核方工艺流程图（框图）9受审核方其它特殊工艺要求10须提交的其他材料表格编号：BG－14S　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共3页，第3页