2018年肩难产及臀位的应急处理.ppt

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1、肩难产及臀位接生应急处理阿坝州人民医院助产士2018年3月纲要肩难产定义1肩难产相关知识2HELPERR程序3臀位的定义4臀位接生的相关知识5总结6第一部分肩难产第二部分臀位接生ALSO（产科高级生命支持教程）的肩难产定义1998年Beall等提出客观的肩难产定义胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出。肩难产指的是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出双肩。当胎儿双肩径（肩的宽度）大于骨盆入口横径时即可发生此种情况。第一部分肩难产高危因素—产前巨大胎儿GDM（妊娠糖尿病）既往有肩难产史孕妇肥胖过期妊娠骨盆狭窄肩难产的发生

2、率与新生儿体重有关：体重2500－4000克：0.3－1％体重4000－4500克：5－7％体重大于4500克：19%高危因素—产时第一产程延长第二产程延长阴道器械助产急产大多情况下，肩难产发生在没有高危因素的孕妇。肩难产不可预测，很难预防。母亲：软产道裂伤产后出血产褥感染母儿影响胎儿：胎儿窘迫，严重者可导致死胎及死产新生儿：骨折、窒息、臂丛神经麻痹、心理影响。如何避免产伤——出头后等待1分钟等待至少1分钟，1-2次宫缩，等待胎肩自行下降娩出等待胎头自然完成复位，胎肩自然完成外旋转不要忽视人为造成的肩难产禁止胎头出来后就匆忙拖拉出肩禁止拉肩时同时加腹压（有报道:70%的产伤发生率

3、）禁止侧压肩（用力压肩，使胎儿头颈倾斜的牵位是最危险的）重视评估，放宽剖宫产指征肩难产的识别胎儿颜面和下颚娩出困难头娩出后，胎儿仍紧嵌在外阴“龟缩征”常规牵引无法娩出胎儿英国指南如何判断肩难产娩头时困难龟缩症胎头没有自动复位和外旋转肩没有下降有宫缩的时候才会旋转下降。肩难产的识别“龟缩征”胎儿脸紫绀，不是因为缺氧而是充血引起决策：别犹豫，别因不明智的犹豫而使胎儿陷入险境。HELPERR程序步驟H—通知支持E—估计是否要作会阴切开L—屈曲双腿P—耻骨上加压E—进入內部操作R—娩出后臂R—将孕妇转成四足体位(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006)目的增大骨性骨盆的功能尺寸减小

4、胎儿的双肩径改变双肩径与骨性骨盆的相对位置操作顺序并不一定要按口诀次序有效、合理地使用每项操作，尽快解脱嵌顿的肩膀才是成功的关键每项操作所花时间建议以30～60秒为合适H—CallforHelp寻求帮助清楚地陈述问题：直接说“肩难产”增加援助人员：儿科，产科医生，（麻醉医生）主管或高责助产士叫孕妇停止用力---不提倡孕妇用力，这可能增加神经损伤，并且不能解决难产问题。记录胎头娩出时间E—Evaluate评估评估是否需施行会阴切开或扩大切口评估膀胱是否充盈安排母亲分娩体位(断床接生)会阴切开不会减轻肩难产时的骨盆引起的阻塞，但可以让助产士进行阴道操作时有足够的空间。牢记：肩难产是骨

5、问题。L（Legs）—屈曲大腿法使产妇腰骶部脊柱前凸拉直原阻塞产道的骶岬变平骨盆入口平面与产力的方向更加垂直它可使胎儿的脊柱弯曲超过40%的肩难产单用McRobert操作即可解决，加上耻骨上加压和会阴切开后，50%以上的肩难产都可以娩出McRobert’sPositionP—耻骨上加压(RubinI)值得注意的是：在哪一侧加压？接产者与加压者可配合牵引和加压的节奏切记不可在宫底加压（SuprapubicPressure）E（Enter）—进入内部操作Rubin-ⅡWoodsScrewReverseWoodsScrew内部旋转法E—旋肩三步曲食指,中指放在胎儿前肩的后方,然后施压将

6、其向胎儿胸部方向旋转,令双肩转至更有利的斜径上,再尝试娩出胎儿保持以上手法,同时另一手放于后肩前方,然后用力旋转后肩,再尝试娩出胎儿,若不成功继续旋转至180度,再尝试娩出胎儿于后肩后方施压,反方向旋转至180度.R(RemovethePosteriorArm)顺着后臂往下达到肘部在肘部使手臂弯曲将前臂由胎儿胸前娩出后臂娩出正确进入阴道的方法所有阴道内的操作均以相同的动作开始---首先将整只手伸入阴道内（此时应停止耻骨上加压）阴道内最宽阔为骶骨凹，只有进入才容易进行之后的操作，需将手蜷缩后进入阴道，然后通过整只手来内旋转或娩后臂。阴道后方套上一个很紧手镯错误地进入阴道方法阴道前方

7、阴道侧方错误地进入阴道方法R(RollthePatient)—四足体位增大骨盆前后径转动及重力作用有利解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩“四足体床”位时:—产科真结合径可增加达10mm—骨盆出口前后径增加约20mm—重力作用也有利于胎肩娩出—该体位操作时，术者应借助重力轻轻下拉,首先娩出后肩—除了不作耻骨上加压外，Gaskin法可与肩难产的所有阴道操作相结合施行Gaskin法---四足体位肩难产的评估最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少一次的自然宫缩，可有效的减少肩难产误诊，防止