农村医疗状况调查问卷.doc

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1、农村医疗状况调查问卷请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾。谢谢您的合作！一.基本情况1.你的性别：A、男   B、女2.你的年龄：A 、10-20  B、 20-30   C 、30-40   D、 40以上3.你的文化程度：A、初中或小学 B、高中或中专  C、专科 D、本科或本科以上5.你的婚姻状况：A、未婚  B、已婚二.医疗卫生状况.1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何?A、基本不去  B、偶尔 C、经常2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少?A、500以下   B、500-100

2、0  C、1000-5000  D、5000以上 3.你是否放心医生对你的治疗?A、很放心  B、比较放心  C、不太放心  D、很不放心4.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何：A、高于收入的增长  B、两者差不多   C、低于收入的增长5.你对定点医院的服务和收费满意吗?A、满意  B、较满意  C、一般  D、不满意6.村里有没有响应的合作医疗保险宣传?A、经常有B、有，只是在投保时做过宣传C、没有7.你对新型的合作医疗了解吗?A、完全不知道　B、知道一点C、了解8.你觉得合作医疗的报效制度怎么

3、样?A、太麻烦B、有点复杂C、很简单、D、不知道9.你觉得农村医疗卫生资源不足表现在哪些地方?（多选题）A、条件差B、设备差C、医疗水平低D、缺医少药、E、不清楚10.关于医疗改革,你认为最需要解决的问题是什么?(多选题)A药价虚高B医疗服务费上涨C扩大医保用药范围D建立重大疾病预防体系E提高医疗服务治疗谢谢您的合作！祝您身体健康，工作顺利！