西安市药品零售企业选址申请书.doc

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1、西安市药品零售企业选址申请书申请人（公章或亲笔签名）：申请日期:年月日西安市食品药品监督管理局制填写说明：1、本屮请书由申请人填写，应为计算机打印件，除签字和勾选内容外不可手写；2、中请人系指提出办理具体行政许可业务（包括新开办、变更注册地址、变更仓库地址、增加仓库等）申请的企业或个人。如系个人（只限于新开办业务）提出申请，须由申请人亲笔签名；如系企业提出上述申请，须加盖公章；3、选址详细地址应能够唯一指向选择的地址，并尽可能具体描述，有门牌号码的必须写清门牌号码，尚未编制门牌号码的应写清具体位置；4、选址基本情况的面积均为实用面积，单位为平方米；5、不涉

2、及本次中请内容平面图和位置图可不必提供；6、选址位置图屮须用虚线框画出200米内其它药店，并注明药店名称；7、申请人资质复印件：申请人为个人或尚未开办法人单位的，提供个人或拟任法人的身份证复印件；申请人为已开办法人单位的，提供法人单位的营业执照副本复印件。申请人（企联系人联系方式业）选址详细地址西安市区（县）营业场所面积平方米选址库房面积平方米基本情况选址性质□独立商用铺面□在超市或其他类型商场内部□其它经营类别□处方药□非处方药（□甲类、□乙类）□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药经营□中药饮片□中药材范围□生物制品（除疫苗）附近药店情况说明：与本次拟

3、选址实际行进跖离200米内的零售药店名称为,据估算两点之间行进距离约为米。与本次拟选址实际行进跖离200米内的零售药店名称为,据估算两点之间行进距离约为米。污染源情况说明：在本次申请选址周围□有□无可能对药品质量造成影响的污染源，其与选址的直线距离为米。其它情况说明：（如选址性质为“其它”的，须在此说明）选址申请区（县）食品药品监督管理局（泮东新城计卫文体局）：申请人______________________________,拟在______________________________________________________开设药品零售企业一

4、家。拟经营范围为：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）按照西安食品药品监督管理局有关规定，特向贵局提出申请。申请人（签字或公章）:申请人资质复印件自我保证声明食品药品监督管理局（洼东新城计卫文体局）:我（公司）郑重声明，严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例沢《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规及各项规定，并承诺：1、我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形；2、本次申请所涉及的企业、企业法定代表人

5、或企业负责人、质量管理负责人无违法违规记录；3、我（公司）所提交的各项资料均真实有效，我（公司）为材料真实性承担全部法律责任。特此声明申请人签字：（企业公章）:授权委托书兹委托_______同志（身份证号：_____________________________）前去___________________________食品药品监督管理局办理___________相关事宜。本委托有效期自年月日至年月曰。委托人签字（企业公章）：受委托人签字：委托H期：年月FI委托人身份证复印件粘帖处（二代身份证需复印止反两面）受委托人身份证复印件粘帖处（二代身份证需复印正

6、反两面）选址营业场所位置图:（如为超市或其它类型商场内部，须同吋提供超市或其它类型商场的平面图）选址营业场所平面图:选址库房位置图:（如为超市或其它类型商场内部，须同吋提供超市或其它类型商场的平面图）选址库房平面图: