重型肝炎严重程度评诂.doc

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1、·重型肝炎(Severehepatitis)是由多种原因引起肝细胞的严重损害，是肝脏疾病中最危险的临床类型，其发病急骤、病情重、进展快、疗效差、并发症多，病死率高，预后不良。国内外学者先后总结归纳出多个用于判断重型肝炎预后的数学模型、评分系统或标准，并经大量临床资料反复验证、补充、修改、完善，对重型肝炎预后评估、提高诊断率、降低病死率发挥着重要的指导作用。本文就重型肝炎预后评分系统及其临床应用、目前存在的问题进行综述。Child-Turcotte-Pugh评分1964年Child与Turcotte提出Child-Turcotte分级。采用白蛋白、腹水

2、、肝性脑病、胆红素和营养状况将肝硬化患者分为A、B、C组，用于评价肝功能的贮备。1973年Pugh将其完善，即Child-Turcotte-Pugh评分(简称CTP评分)，目前用于评价肝硬化患者肝功能贮备、手术风险及预后，亦用于评价重型肝炎预后。具体评分标准见表1。CTP评分在一定程度上能够反映慢性重型肝炎病情的严重程度，CTP评分越高预后越差。蒋忠胜等研究显示重型肝炎死亡组的CTP评分高于生存组，慢性重型肝炎晚期患者的评分高于早期和中期，证实CTP评分在一定程度上能够反映慢性重型肝炎病情的严重程度。但是，CTP评分在判断重型肝炎预后时尚存在很多缺陷

3、：①分值范围限定在5??15分，不能区分同一分级同一分值但病情差别较大的两组患者；②某些参数主观性较大，难以做出正确的分级；③某些客观参数如白蛋白、凝血酶原时间由于检测方法与试剂的不同而测定结果不同，存在实验误差，因此可比性较差；④白蛋白容易受治疗因素的影响；⑤缺少重要的参数指标，如：血清肌酐。CTP评分目前主要用来评价肝硬化患者手术的危险性，评价肝移植术后死亡率，但它是否可以准确预测重型肝炎患者的预后仍存在争议。终末期肝病模型评分及其改良评分系统2001年，Kamath等为了弥补CTP评分的缺陷和局限性，提出“终末期肝病模型（Modelforend

4、-stageliverdisease，MELD）”，即：R=3.8×ln[胆红素（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+9.6×ln[肌酐（mg/dL）]+6.4×（病因：胆汁性或酒精性0，其他1），结果取整数。Wiesner等对3437例准备肝移植的终末期肝病患者进行MELD评分，发现患者生存与否与MELD分值高低有直接关系，MELD分值<6的患者病死率是1.9%，而>40的患者病死率为71.3%，提示MELD评分可较为准确地评估慢性重型肝炎患者病情的轻重，并可以预测患者3个月的死亡率。相对于CTP评分来说，MELD评分有以下优点：①使用前瞻性

5、统计学方法分析资料所得，因而其预测结果较为准确地反映病情的发展变化；②MELD评分中的3项指标均以客观的实验室检查结果作为依据；③MELD评分评价病情的范围增宽，且分值是连续的，能较好地区分病情轻重，对病情做出更精确的划分；④MELD评分中使用的3项指标易获取，可以重复测定；⑤参数中剔除白蛋白，增加了反映肾功能的重要参数指标SCr，评价病情较为精确。虽然MELD评分避免了CTP分级中的很多缺点，但也存在一些问题：MELD评分中使用的血清肌酐清除率、PT、TBIL的变化，可受感染、进食、维生素K缺乏等因素影响，将直接影响对真实肝病病情的判断。一些研究者

6、对MELD评分进行了两方面改良：即动态MELD（△MELD）评分和将血清钠指标添加到原始MELD评分中。研究显示：随时间变化的MELD评分(△MELD)作为晚期肝硬化的预测因素能提供更准确的预后信息，可弥补静态MELD评分的不足。Biggins等分析了753例终末期肝病患者的数据，提出了血清钠与终末期肝病模型的联合公式(MELD-Na)即：MELD-Na=MELD+1.59×(135－Na)。MELD-Na模型能更全面反映病情严重程度，较好地将不同预后的患者区分开来。薛冬云等研究指出：MELD-Na模型中血清钠水平更好弥补了MELD评分的不足，且其短

7、期预测能力明显优于MELD评分，能更准确预测预后。但是也有研究认为：MELD和MELD-Na模型没有反映年龄、基础疾病、消化道出血、特发性细菌性腹膜炎及其他感染等因素对预后的影响，也没有反映治疗差异对预后的影响，因而还需要大样本、多中心研究，评估MELD评分系统和MELD-Na模型预测重型肝炎预后的价值以及不同治疗条件下预测的准确性。KCH标准1989年提出的KCH（King阵 college hospital）标准广泛用于评估急性肝衰竭患者的严重程度和肝移植时机。KCH标准建立在一项对588例包括各种病因的急性肝功能衰竭患者预后影响因素的回顾性研究

8、基础上。此研究根据病因将急性肝功能衰竭分为非醋氨酚所致和醋氨酚中毒所致两大类（具体评分标准见表2）。KCH标