陈清秀产科病程.2doc.doc

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1、首次病程记录2010年6月22日10:30患者：陈清秀女,23岁，以“停经40周，入院待产”为主诉入院。患者平素月经规则，呈13——，量中、色红、伴痛经.ＬＭＰ09年9月10，EDC10年6月18日。停经四十余天感恶心呕吐等早孕反应，查尿HCG阳性，B超示宫早孕，孕早期无流感、风疹、疱疹等病毒感染史，停经4月余始感胎动至今、腹围渐增。孕期不定时产前检查未发现异常。现停经40周，下腹不规则坠胀痛2小时余.拟“1.G1P0G40周宫内妊娠”收入院，孕期精神精神、食欲、睡眠良好，大小便如常，体重增长正常.健康状况良好，否认“糖尿病”“高血压”等病史，否认“肝炎、结核”等传染

2、病史。于2004年因阑尾炎行阑尾切除术，无药敏中毒史.查体T36.5℃P78次/分R20次/分BP110/70mmHg，神志清楚，面色如常，心肺听诊无特殊。腹膨隆，如孕周大，双下肢水肿（+），生理反射存，病理反射未引出。专科情况：IS26CMIC26EC19CMTO9CM腹围91CM宫高33CM胎位LOA胎心142BPM、律齐。先露头，已入盆。肛检：宫颈管未消，宫口未开，先露在棘上3CM，胎膜未破.实验室及辅助检查：血常规（10年6月22日）：WBC20.3×10/LRBC3.89×10/LHGB124g/L;尿常规（10年6月22日）：白细胞（-）蛋白质（+-）潜血

3、（-+）；胎儿B超（10年6月22日）：1.晚孕2单胎存活（头位）双顶径97mm。初步诊断1.G1P0G40周宫内妊娠。诊断依据1患者、女、23岁，已婚，有明显停经史、胎动感、腹围渐增，现停经40周,下腹不规则坠胀痛2小时余.2查体：产检：宫高33CM胎位LOA胎心142BPM、律齐。先露头，已入盆。肛检：宫颈管未消，宫口未开，先露在棘上3CM，胎膜未破.实验室及辅助检查：血常规（10年6月22日）：WBC20.3×10/LRBC3.89×10/LHGB124g/L;尿常规（10年6月22日）：白细胞（-）蛋白质（+-）潜血（-+）；胎儿B超（10年6月22日）：1.

4、晚孕2单胎存活（头位）双顶径97mm。.故诊断明确，无需鉴别。患者入院后，给予完善相关检查，现产妇已无下腹坠胀痛，考虑胎儿双顶径97mm，预计胎儿体重3540g,而该产妇身材矮小，头盆不称导致顺产困难建议剖宫产分娩，李莉主任医师看过病人，经检查后同意诊断患者头盆不称，已将头盆不称顺产肯能发生的风险和并发症和手术分娩的利弊及剖宫产手术的风险及可能发生的意外和并发症详情告知病人及其家属，病人及其家属表示理解、经再次商量后决定要求剖宫产手术分娩。孙桂涛主任医师示1完善相关检查2产妇血常规（10年6月22日）：WBC20.3×10/L，考虑已有感染存在，先给予抗炎药物控制感染

5、。3.择期手术。住院医生：术前小结2010年6月23日08:00患者：陈清秀女,23岁，以“停经40周，入院待产”为主诉入院。查体：生命体征正常，心肺听诊无特殊。宫高33CM胎位LOA胎心142BPM、律齐，现在患者没有发生宫缩。复查血常规示：WBC8.6×10/L。考虑产妇头盆不称，建议剖宫产手术分娩。患者及其家属经商量后决定剖宫产。拟即刻行子宫下段剖宫产术。术前诊断1.G1P0G40周宫内妊娠LOA2头盆不称。请麻醉科张雨果医师会诊，张雨果医师看过病人后考虑病人的一般情况可，可以耐受手术，并将术中术后可能发生的并发症详情告知患者及其家属，患者及其家属表示理解，同意

6、手术，签字为证（详见手术知情同意书和麻醉知情同意书）。住院医生：术后记录2010年6月23日12:30患者：陈清秀女,23岁，以“停经40周，入院待产”为主诉入院.因头盆不称于2010年6月23日10：10—11:40在EAC下行子宫下段剖宫产手术，术顺，于10:40以LOA位取出一发育成熟活女婴，APGAR评分10分-10分-10分，体重3600G身长50CM，皮肤红润、哭声响亮、肌张力强。产时见羊水清亮，约750毫升。胎盘胎膜娩出完整，术中失血量约300毫升，术顺。术后诊断：1.G1P1G40周宫内妊娠LOA2.头盆不称3.足月新生儿。产妇术后安返病房，嘱一级护理

7、密切观察产妇及新生儿生命体征，对产妇注意观察子宫复旧情况和阴道恶露量，予抗炎止血、缩宫、补液等对症支持治疗。住院医师：2010年6月24日08:30术后第一天，随李莉主任医师查房，患者神志清楚，自述腹部切口疼痛，肛门未排气排便。查体：生命体征正常，心肺听诊无特殊。双乳无胀痛，分泌少量初乳。腹部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，子宫复旧良好P+19，阴道恶露量中，色暗红。今日给予抗炎、止血、缩宫、补液等对症支持治疗，嘱可进食半流质食物，适当下地活动以促进肠蠕动促进排便。新生儿一般情况良好，无代诉不适。住院医师：2010年6月25日08:30术后第二天，随李