腹膜透析相关性感染指南.doc

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1、ISPD指南/推荐腹膜透析相关感染推荐方案2005年更新腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并发症。它可造成患者技术失败和住院，有时和死亡相关。严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。（1-8）在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，指南在1983年首次被发表，并分别干1989，1993，1996和2000年进行了修订（9-11）。最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中包括了腹膜炎预防部分。鉴于腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，工作组在本指南里扩展了腹膜炎预防部分。指南由五个部分组成:第一部分PD相关

2、感染的预防第二部分出口处和隧道感染第三部分腹膜炎的最初表现和治疗第四部分腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)第五部分未来的研究方向本指南是以循证医学为依据的。参考文献并未涵盖自1966年以来发表的所有关干PD患者腹膜炎的9000多篇文献，而是选择工作组认为重要的文献。指南并非单以随机对照试验为基础，因为这样的研究在PD患者中是有限的。如果没有确切的依据，但工作组成员认为拥有的经验足以提出某种建议，则被称为"基于意见"。本指南仅作为推荐，并不意味着适于每一种情形。每个中心应分析当地的感染方式，致病菌和药敏，酌情调整方案。工作组的成员是经过仔细挑选的。首先，从世

3、界范围内选择发表PD感染文章较多的肾病学家，尤其纳入了来自PD快速增长的亚洲地区的肾病学家。其次，特邀微生物学(Kuijper)，药物治疗(Bailie)，感染性疾病(Bailie)和免疫学(Holmes)方面的专家作为成员。本指南仅适用于成人，儿童指南另行发表，为了协调一致，工作组成员中也选入了一个儿科医师(Schaefer)。第三，由于护士在PD感染的预防和护理中起了非常重要的作用，工作组还包括两个护士(BernardiniandUttley)。第一部分:PD相关感染的预防l每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年

4、一次（意见）（12-14）。作为持续质量提高计划的一部分，PD中心应该仔细监控所有PD相关感染(包括出口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果，并调查腹膜炎复发的频率。针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学，并尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生，这可能包括回顾患者的操作技术。如果需要的话，要由一个有经验的护士对患者重新培训。PD团队必须把致病菌和病因分析作为一种常规，由家庭护士和内科医师(们)进行，如果可以的话，还要包括助理医生或执业护士，如果腹膜炎发生率较高或较前升高，就要采取必要的干预措施。表1提供了计算感染率的方法。还应计

5、算个别微生物的感染率并和文献对照。尽管腹膜炎发生率的降低在一定程度上与患者的群体有关，但PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每0·67患者年一次）己经有报道腹膜炎发生率在每0.29到0.23患者年一次，各中心都应该努力达到这样的目标。表1检查腹膜透析相关感染的方法（腹膜炎，出口感染）参考（14）1.感染率（计算所有感染和所有微生物）a.一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用次/每年表示b.透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示2.一段时间没有腹膜炎的患者百分比3透析中心腹膜炎发生率的中位数a.计算每个患者的腹膜炎发生率b.获

6、得这些率的中位数PD方式可影响感染发生的频率。夜间腹膜透析或NPD（夜间机器透析，白天干腹）比持续循环腹膜透析（CCPD;夜间机器透析，白天湿腹)的患者，感染的风险要低一些，这可能是因为白天干腹增强了免疫功能。文献中关于CCPD和CAPD患者腹膜炎发生的相对危险度的比较结果是矛盾的，有几项研究表明CCPD比CAPD患者腹膜炎发生率低。然而，机器腹膜透析使用穿刺时如果没有辅助装置，可引起高腹膜炎发生率，因为每次换液穿刺时会增加污染的机会。工作组推荐所有的穿刺操作都使用辅助装置。另外，有些透析机需要卡匣，如果重复使用卡匣，水中携带的微生物导致的腹膜炎发生率增

7、高，所以，不应该重复使用卡匣。需要做更多的研究去比较白天干腹的CCPD和CAPD之间腹膜炎发生的危险度。导管的放置l在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff硅胶管（证据）（25-33）。l置管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险（证据)（36-39）。理想情况下，外科医生和/或培训护士在置管前应该检查患者以确定理想的出口位置。此外，患者应该没有便秘。在置管时应该静脉用一次抗生素以降低后续感染的风险，其中使用最多的是一代头孢菌素。然而，最近的一个随机对照研究发现，在预防早期感染方面，万古霉素(lgiv一次)优于头孢菌素（lg

8、iv一次）（37）。没有使用抗生素的患者发生腹膜炎的危险是使用抗生素患者的11.