表1-7重性精神疾病社区乡镇个案管理情况季度报表.doc

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1、表1-7　　重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表报告期间：自　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日内容人数管理分级一级管理人二级管理人三级管理人危险性评估（人）012345主要问题调整无人部分调整人全部调整人达标情况达到人部分达到人未达到人策略落实落实人部分落实人未落实人责任人落实落实人部分落实人未落实人按时完成是人部分人否人病情总体评估（人）01234567社会功能总评（人）好中差注：1.本表是《个案管理服务记录手册》中的个案管理计划和个案管理效果季度评估的汇总。2．本表由社区卫生服

2、务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县（区）级精防机构。3．管理分级和危险性评估填本季度最后一次随访时相应级别的患者数。其余各项填本季度个案管理效果季度评估的人数之和。填报单位：　　　　　　　　　　报告人：填报时间：年月日