病例讨论-冠心病、心房颤动、肺部感染.doc

《病例讨论-冠心病、心房颤动、肺部感染.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、林**住院医师汇报病史：患者，女，38岁，以“咳嗽、发热6天，加剧伴胸闷、气促2天”为主诉入院。入院前6天于受凉后出现咳嗽，伴低热（具体不详），伴恶心、呕吐少许胃内容物，非咖啡样物，予输液治疗（具体不详），咳嗽无明显好转。2天前夜间无明显诱因出现咳嗽、咳痰加剧，痰量少，色白，伴胸闷、心悸、气促，端坐呼吸，咳嗽剧烈时偶有右侧胸痛。1天前急诊**医院，查血常规：WBC10.3*10^9/L、N90.45%、Hb112g/L、PLT158*10^9/L，脑利钠素369.50pg/ml，CK414IU/L、CKMB24.67U/L，

2、cTnI正常，心电图示：频速型房颤、心肌供血不足（未见心电图），拟"冠心病、心房颤动、肺部感染"，予"强心、利尿、抗感染"等治疗，气促略减轻，期间仍反复发热，体温最高达41.0℃。为求进一步诊治，急诊我院，拟"肺部感染、心衰、房颤"收入我科。患者平素体健。入院查体：T：36.6℃P：108次/分R：35次/分BP：80/54mmHgSPO292%(FiO233%)神志清楚，表情焦虑，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音及哮鸣音，心率148次/分，律绝对不齐，心界向左侧扩大，未闻及杂音。腹平软，右上腹轻压

3、痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，肝区轻叩痛，双下肢无水肿。入院后急查血常规（3.06）：WBC16.9*10^9/L,N94.6%,Plt152*10^9/L,生化全套：ALB32g/L，TBIL35.5umol/L,DBIL17.6umol/L，ALT212IU/L,AST281IU/L,LDH669IU/L,URIC656ummol/L,降钙素原5.82ug/ml,血凝、DIC全套：PT16.2s，APTT47.4s，FDP1：4（+），DD3.88ug/ml，TnI0.51ng/ml，BNP11

4、722pg/ml，术前四项：HBsAg阳性，余阴性，HBV-DNA1.50*10^9copy/ml，CRP94.0mg/ml，甲功：FT33.77pmol/ml，FT422.08pmol/ml，床边心电图（3.6）：快心室率型心房纤颤伴差传，频发室性早搏，ST段压低，T波倒置、低平（II、III、avF、V5-V6），电轴右偏，入院后予“拜复乐、倍司特克”抗感染，“碳酸氢钠”雾化化痰，“可达龙”控制心室率、转复心律，“多巴胺”升压，“磷酸肌酸”营养心肌，“低分子肝素”抗凝，“丹参酮”改善循环等治疗。于03.0709：00患者

5、突然出现面色青紫、呼之不应，颈动脉搏动触及不明显，心率、血压、血氧饱和度迅速下降，心率最低降至36次/分，考虑心跳呼吸骤停，即予胸外按压、简易球囊辅助呼吸，予肾上腺素、阿托品提高心率，万汶扩容，碳酸氢钠纠酸等处理，并及时行气管插管呼吸机辅助呼吸治疗，复苏成功。目前患者病因未明，特行科内病历大讨论。俞**主治医师分析：患者，中年女性，从事水泥工作，平素无诉胸闷、气促等不适，否认既往有心脏病史，查体未心脏听诊区杂音不明显，故考虑此次发病基本病因与心脏关系不大，患者以咳嗽、咳痰为主，突发胸痛、气促原因需考虑肺部疾病可能，因起病急骤

6、，血象、降钙素原、DD高，提示重症感染，血液高凝，且入院时即有休克表现，故需高度怀疑急性肺栓塞可能，但目前病情危重，暂不能行心脏彩超、肺动脉CTA等相关检查协助诊断，是否可与家属沟通后先行溶栓试验性治疗。石**主任医师分析：患者，虽既往否认有心脏病史以及家族史，但详问病史，既往有登3楼即稍感气喘，结合其为年轻女性，外院及我院查BNP均明显升高，且今胸片严重渗出病变、气道内吸出大量血性泡沫痰，均提示严重心衰，故需高度怀疑有心脏基础疾病。1.先天性心脏病：患者年龄较小，胸片提示右心系统扩大为主，需警惕房缺、室缺等先天性心脏病可能

7、，2.心肌病、重症心肌炎：患者胸闷、气促前有呼吸道感染前驱表现，心电图提示有阵发性房颤心律失常表现，且胸片提示全心明显增大，故需高度怀疑本病可能，因其心肌坏死标志物升高不明显，故考虑急性心肌炎可能性不大，但尚不能排除该患者既往即有扩心病、肥心病可能；3.风湿性心脏病：患者中年女性，常干农活，突发胸闷、气促，亦需考虑风心可能，但其无关节痛等风湿性疾病心脏外表现，心脏听诊未闻及明显杂音，故考虑可能性不大，待病情稳定予行心脏彩超协助排除。戴**主任医师分析：患者以咳嗽、咳痰、胸闷、气促为主诉入院，既往否认有心脏病史，引起上述症状原

8、因需考虑：1.肺源性：（1）急性肺栓塞：患者起病急骤，胸痛、气促明显，严重低氧血症，重症感染，血液高凝，有房颤病史，有梗阻性休克表现，心电图提示可疑S1Q3T表现，结合胸片提示左肺有可疑尖向肺门的楔形阴影病灶改变，高度怀疑急性肺栓塞可能，虽暂不能行肺动脉CTA明确诊断，但病情危重，权衡利弊