无忧保-加强医保精细化管理保障医保普惠和公平性.docx

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1、无忧保—加强医保精细化管理保障医保普惠和公平性新农合政策实施以来，我市多项指标位居全省前列，百姓总体满意。由于新农合的总体筹资水平不高，难以满足医疗服务成本上升和新技术、新药物应用带来的医疗费用升高，逐步影响老百姓的基本医疗。为此，今年市政协委员高建鲁等5人提交了《关于加强医保精细化管理保障医保普惠和公平性的建议》。对此，市人社局答复称，今后，每年将参照物价收费标准等因素，定期调整单病种限额标准，使之更加公平，更易执行。意外伤害救治核查报销将委托给商业保险机构高建鲁等政协委员在提案中表示，患者意外伤救治报销困难，一是外伤原因复杂

2、，各级医院主要任务是全力救治伤者，没条件也没职能去调查外伤的实际情况，事实上病人为了报销，会有部分主诉的受伤原因不实，结果导致医保资金流失;二是增加医患矛盾，常有患者对医生记录内容不满意而迁怒医院的情况发生。建议外伤患者由当地医保部门调查核实，回当地报销。对此，市人社局答复称，参保人意外伤害案件数量大、原因复杂、花费较高，其中以交通事故最多，部分不符合报销条件的参保人为了纳入医保报销，故意串通隐瞒受伤事实，造成医保基金的流失。为避免这个问题，先期采取了多种措施：一是加强对意外伤害的调查核实，经核实后符合报销条件的，才能联网报销。

3、由于此类案件数量太多，仅靠经办机构的核查力量，无法做到逐一核查;而医生作为医保政策的具体执行者，能够在第一时间接触、治疗患者，更有条件分辨其受伤的原因，因此赋予了医生协助核查责任。二是意外伤害的治疗费用比较高，如果不能联网结算，而是回参保地报销，无疑加重了患者的经济负担，出现看不起病的问题。因此，除了案情特别复杂、受伤原因难以辨清的少数案件需要经办机构调查核实、事后报销以外，一般都要在所住医院联网结算。三是加大对套保骗保案件的查处力度，由经办机构核查人员调取110、120出勤记录，走访患者亲属、邻居等，现场核实受伤原因。对确属弄

4、虚作假骗取医保的行为，暂停其医保待遇;骗保成功的，追回骗取资金，并依照社保法给予二至五倍的罚款，对触犯法律的，移交公安机关。为更好地解决意外伤害的核查问题，根据上级的文件精神，今后通过政府购买社会服务的形式，探索将意外伤害的核查报销工作全部委托给商业保险机构，充分发挥他们的人力、财力和专业优势，逐一核查意外伤害案件，减轻经办机构和医疗机构的核查压力，最大限度避免基金的流失。今后每年参照物价收费定期调整单病种收费限额高建鲁等表示，单病种收费限额调整不及时，影响这些病种医疗质量和报销比例，有失公平。例如眼科白内障手术、青光眼手术等，

5、新农合执行2009年的标准，医保执行2014年的标准。建议每年定期更新限额标准，或适时取消部分单病种收费项目，按当年物价标准执行更加公平。市人社局答复称，单病种限额收费是医疗费用结算办法的重要组成部分，也是医院控制医疗费用、减轻患者负担的有效办法。2014年初，我市按照省政府的统一部署，全面整合城镇居民医疗保险、新农合，从2015年1月起实施城乡一体的居民基本医保制度。2016年出台了《聊城市居民医疗费结算管理暂行办法》，对原职工医保、城镇居民医保与新农合的单病种收费病种和限额标准进行了统一和调整，目前全市执行的是统一调整后的单

6、病种限额标准。今后，每年将参照物价收费标准等因素，定期调整限额标准，使之更加公平，更易执行。部分公益项目自付费用难以纳入医保进行报销政协委员们表示，国家项目和慈善机构部分资助的公益项目(如国家白内障百万复明工程，国家健康快车白内障复明工程等，2015年白内障免费手术还被列入我市政府十项惠民工程)，项目资助贫困患者医疗费用的部分自付费用，医院资助一部分，而新农合报销部分未支付，影响项目后续实施和群众满意度。建议核实相关资助情况后及时报销。市人社局答复称，为保证参保人员的基本治疗需要，减轻就医负担，我市职工医保、居民医保将白内障手术

7、住院治疗纳入单病种管理，规定了支付限额。如市人民医院国产晶体植入限额标准为3500元，进口晶体植入为4500元;限额标准包括白内障手术所有的普通医疗费用，医院不得向患者额外收取其他费用。国家和慈善机构部分资助的其他公益项目，目前暂无上级相关文件规定，难以纳入医保进行报销。价格昂贵抗肿瘤特效药有望纳入大病保险范围提案还表示，每年会有新增诊断疾病名称和检查、治疗项目，更新不及时影响群众报销，导致不满意。新增的有特异疗效的靶向、抗体或小分子药物，价格往往较高。但由于疗效显著，又不得不使用，是因病致贫的重要原因。建议每年遴选疗效明显的、

8、特异性针对严重致死、致残疾病的高值药物给予一定比例的报销。市人社局表示，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目;基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥