医诊无忧之医保知识

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1、心系人民健康中国医诊无之医保知课程大纲第一部分社会保险基本原理第二部分昆明市城镇职工基本医疗保险政策第三部分昆明市城镇职工基本医疗保险待遇课程大纲第一部分社会保险基本原理第二部分昆明市城镇职工基本医疗保险政策第三部分昆明市城镇职工基本医疗保险待遇社会保险的定义社会保险是国家立法通过强制实施来建立的一种社会保障制度。目的是使劳动者在因养老、患病、伤残、生育、死亡、失业等原因，丧失劳动能力或中断就业，本人及家属失去工资收入时，能从社会（国家）获得的一种物质帮助。社会保险的险种类型养老保险医疗保险工伤保险生育保险失业保险社会保险的特征强制性保障性福利性普遍性课程大纲第

2、一部分社会保险基本原理第二部分昆明市城镇职工基本医疗保险政策第三部分昆明市城镇职工基本医疗保险待遇课程大纲第一部分社会保险基本原理第二部分昆明市城镇职工基本医疗保险政策第三部分昆明市城镇职工基本医疗保险待遇医疗改革总体目标用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务努力满足人民群众基本医疗服务的需要医疗保险制度的定义医疗保险制度是通过立法，强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度改革的目的是改革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合理配置和充分利用医疗资

3、源、减少浪费，以低廉的费用，获得较好的医疗服务。医保制度的五项原则1、坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则。2、坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则。3、坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。4、坚持以收定支的原则。5、坚持基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。医保制度的适用范围和对象1、机关、事业单位及其职工。2、国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工。3、社会团体、民办非企业单位及其职工。4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。5、依据本规定参加基本医疗保险单位中

4、符合国家规定的退休人员。35岁50岁8.5%7.5%8%35岁50岁1.5%2.5%2%0.6%0.4%基本医疗保险基金的构成统筹帐户（住院报销）个人帐户（医保卡）基本医疗保险启动金=缴费基数×1%（单位）基本医疗保险费=缴费基数×10%（单位）重特病医疗保险费=缴费基数×0.6%（单位）基本医疗保险费=缴费基数×2%（个人）重特病医疗保险费=12元/年（个人）缴费基数：60%社平工资≤工资总额≤300%社平工资2%（注：退休人员直接进入4.5%）自谋职业、灵活就业人员政策缴费年限：30年自谋职业人员（半年内办理）缴费基数：社平工资×12.6%无手续费，无等待期

5、，工龄可以抵缴费年限。灵活就业人员缴费基数：45岁以下：社平工资×12.6％45－55岁：社平工资×14.6％55岁以上：社平工资×16.6％手续费8元/月等待期：第一年0%；第二年60％；第三年80％；第四年及以后100％课程大纲第一部分社会保险基本原理第二部分昆明市城镇职工基本医疗保险政策第三部分昆明市城镇职工基本医疗保险待遇课程大纲第一部分社会保险基本原理第二部分昆明市城镇职工基本医疗保险政策第三部分昆明市城镇职工基本医疗保险待遇社平工资×4=49000元基本医疗封顶线昆明市城镇职工基本医疗保险待遇大病统筹支付比例医保范围内（不含自费）个人10%，统筹90

6、%全自费及乙类先自付基本医疗支付比例85%（三级）88%（二级）91%（一级）个人自付比例起付线=社平工资×8%=980元（三级）起付线=社平工资×6%=720元（二级）起付线=社平工资×4.5%=540元（一级）15%（三级）12%（二级）9%（一级）大病统筹封顶线：150000元基本医疗保险五大限制（一）时间空间限制社保保障范围：本市行政区域内的所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。但不含学生、儿童、家庭妇女、农民社保执行情况：从医保实行至今为止，昆明市区400万人口加入医保的仅有不足100万人享有基本医疗保障基

7、本医疗保险五大限制（二）支付能力限制支付原则：低保障，广覆盖，以收定支支付比例：下有起付线，上有封顶额，自付比例高，目前为30%以上支付范围：各种项目中多有报销限额，自付比例，自付内容的规定基本医疗保险五大限制（三）规定手续限制定点医院：指定医院（一家一级医院）及定点中医和定点专科医疗机构特殊疾病门诊报销每年一次，周期长，费用少，手续繁琐住院每年的起付线随当地人均收入的提升而上涨住院每次有结算的有关规定和限制（一月、一万）基本医疗保险五大限制（四）保障责任限制保障范围：交通事故、责任事故、医疗事故、工伤、职业病、国外就诊等都不能报销保障项目：大型的先进检查治疗设

8、备及多项生活服务设施、部