小学生行为习惯现状调查问卷.doc

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1、小学生行为习惯现状调查问卷（一年级）班级：姓名：学生行为习惯调查问卷（根据实际情况在合适的括号里打“√”）（一）文明礼仪习惯1、你见到教师能主动问好吗？能主动问好（）看见别人问才问（）低头走过（）2、你与别人交流时能使用“谢谢”“对不起”等礼貌用语吗？经常使用（）偶尔使用（）从不使用（）3、你说过脏话吗？经常说（）有时会说（）从来不说（）4、课间，你会在走廊追逐打闹吗？经常（）有时（）从不（）5、听到升旗的国歌响起时，你是否立正敬礼？主动立正敬礼（）需要提醒（）做不到（）（二）卫生行为习惯1．你有没有乱扔垃圾？经常这样做（）没有经常这样做（）有时这样

2、做（）2、在地上发现脏物能主动捡起吗？赶快捡起来（）有时会捡起来（）装作没看见（）3、每天来到教室，你会擦书桌和椅子吗？经常擦（）有时擦（）从来不擦（）4、你的校服是否每天都整洁干净？每天都是（）大多时间整洁干净（）偶尔整洁干净（）5、你爱去学校门口的小摊上买零食吗？经常去（）有时会去（）从不去（）（三）生活行为习惯1．你每天的零花钱是多少？一般没有零花钱（）1元以内（）1元以上（）2．用完水电后，你会自觉关开关吗？会（）不会（）有时会（）3．你有没有在桌椅上乱写乱画？有过（）没有（）经常乱写乱画（）4．自己的事情你能自己做吗？（如洗脸、刷牙、削铅笔

3、等）完全自己做（）自己做一些（）大部分家长帮着做（）5、每天在家看电视的时间平均每天不超过半小时（）每天都看得舍不得离开（）平时不看，只有周末或放假每天看两三个小时（）（四）道德行为习惯1、遇见有困难的人时你怎么做？主动帮助（）有时帮助（）从不帮助（）2、你和同学发生冲突时怎么做？能谦让（）和同学理论（）动手打架（）3、同学有错误时你是怎么做的？主动帮助他（）视而不见（）笑话他（）4、你做错事了能主动承认吗？主动承认（）教育下承认（）不承认（）5、你捡到东西之后怎么做？交给老师（）交给家长（）自己留着（）（五）学习行为习惯1、上课前，你能作好准备吗？

4、（如准备好教科书、文具，上厕所等）能（）不能（）在老师或班干部的督促下能（）2、课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）会（）不会（）有时会（）3、你能主动认真地完成作业吗？主动认真完成（）被督促完成（）不完成（）4、你能完成作业后主动检查并修改吗？主动检查并修改（）有时检查修改（）从不检查（）5、关于课外读物的阅读：经常阅读（）偶尔阅读（）不阅读（）请您写下您对老师或学校工作的宝贵意见和建议：1、您了解孩子的哪些好习惯或坏习惯？2、您期望孩子养成哪方面的好习惯？非常感谢您在百忙之中完成这份调查问卷，所有调查结果都将成为我们在

5、班级工作中注重努力和改进的指导依据。学生的要求，家长的愿望，就是我们努力的方向，谢谢!2014年3月