2014执业医师考试消化系统.doc

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1、胃食管反流病(一)发病机制      1.抗反流防御机制包括抗反流屏障，食管对反流物的清除和食管豁膜对反流攻击作用的抵抗力。1)抗反流屏障:由食管下括约肌(LES)、隔肌脚、月晶食管韧带、食管与胃底间的锐角(His角)等胃和食管交接部解剖结构共同构成。“三食两膈”以下多种因素可导致LESP下降:贪门失弛缓术后、激素、食物、药物等。腹内压增高及胃内压增高均可因LESP相对降低而导致胃食管反流一过性下段食管括约肌松弛(TLESR)是指与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛。目前认为，TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发

2、病机制。2)食管清酸作用:正常情况下，一旦发生胃食管反流，通过两种方式进行食管廓清:①食管原发性或继发性蠕动对大多数反流物起容量清除作用;②唾液对残余反流物发挥缓慢中和作用。食管裂孔病形成可使下食管括约肌压力下降，从而削弱了抗反流屏障功能。2.反流物对食管勃膜的攻击作用。    LESP下降因素：贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。正常人LES静息压（LESP10）：10～30mmHg正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。(二)临床表现胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要症状有剑突后烧灼感、

3、反酸和胸痛等。本病易迁延不愈或反复发作。  注意：考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病。还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。  1.剑突后烧灼感和反酸是胃食管反流病最常见症状。餐后1小时出现2.胸骨后疼痛。3.吞咽困难。可能与食管上段括约肌压力升高有关(三)辅助检查1.内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确（确诊）的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症。2.24小时食管pH监测是判断有无酸反流的金标准，为有无食管内过度酸暴露提供客观证据。  注意：答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测(四)治疗1.一般治疗改变生活方式和饮食习

4、惯:①避免睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床;②减少引起腹压增高的因素;③尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物。2.药物治疗  ①一般治疗  避免睡前2小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。  ②药物治疗  质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类。抑酸作用最强，效果最好。比如奥美拉唑（又叫洛赛克）20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD促胃肠动力药：吗丁啉，多潘立酮H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度参考答案1．A  2．A  3．D  4．B  5．E  食管癌(一)病理1.食管分4段1）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿

5、的胸廓入口处；2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面；3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；好发食管癌4）胸下段（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。  2.食管癌的分型:按病理组织形态学特征分成以下几类：髓质型又称巨块型，常累及食管壁全层，引起明显的梗阻症状。食管  造影可见充盈缺损和软组织影。本型最常见，恶性程度较高蕈伞型瘤体向腔内突入，呈蘑菇状，食管造影显示局部食管壁呈不对称的蝶形充盈缺损，手术切除率高，预后较好溃疡型食管壁有大小不等的溃疡，食管造影可见溃疡龛影，梗阻症状轻，易于出现食管气管瘘缩窄型又称硬化型，肿瘤环形侵犯全层食管壁，造成

6、狭窄，狭窄上段食管高度扩张，梗阻发生早，预后较差腔内型较少见，手术切除率高，预后好    记忆口诀:一厚一窄;一突出一凹陷。食管癌的病理组织细胞学绝大多数是鳞状上皮细胞癌。淋巴转移是食管癌转移的主要方式，但肉瘤以血行转移为主。（二）临床表现  1）早期：进食哽噎感或者没有表现。  2）中晚期：进行性咽下困难是中晚期食管癌典型的症状(管子被堵住了嘛!越长腔越小)。      ①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑；  ②压迫颈交感神经——Horner综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）；  ③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳(三)诊断与鉴别诊断  1.诊断  

7、早期食管癌X线表现：  1)局限性勃膜皱璧增粗和断裂  2)局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留。  3)局限、小的充盈缺损  2.诊断方法  1)内镜检查:对临床己有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断的患者，应该首选纤维食管镜检查，取活检，是金标准（确诊）。  2)食管吞钡X线检查。  3)食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。  4)超声内镜检查(EUS)。  3.鉴别诊断1)反流性食管炎：有胸骨后刺痛及灼烧感，类似早期食管癌症状。  2)食管胃底静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损纵行