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时间:2020-03-14
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1、儿童口腔疾病调查表患儿姓名年龄性别家长姓名联系方式儿童生活习惯幼儿时喂养方式母乳人工喂养夜间吃奶次数断奶时间(年龄具体到月)儿童时对何种食物感兴趣?(多选)糖巧克力钙奶饼干膨化食品纯牛奶优酸乳饮料碳酸饮料面包水果蔬菜鱼肉其他生活中接触最多的人爸爸妈妈爷爷奶奶外公外婆其他开始刷牙时间每次刷牙时间每天刷牙次数父母亲口腔健康情况有无龋齿?有无治疗史?对口腔疾病治疗是否感觉恐惧父亲母亲儿童治疗配合程度非常配合配合不配合但能完成治疗非常不配合(需强制)你认为孩子配合治疗的原因?(多选)自信,家长自信勇敢对看牙有一定的了解其他你认为孩子
2、不配合治疗的原因?(多选)胆小对环境感到恐惧溺爱受到不良影响有过看牙痛苦的经历
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