孕妇风险评估表.doc

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1、附件2孕产妇妊娠风险筛查表项　目筛查阳性内容1.基本情况1.1周岁≥35或≤18岁1.2身高≤145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾1.3体重指数（BMI）＞25或＜18.51.4RH血型阴性2.异常妊娠及分娩史2.1生育间隔<18月或>5年2.2剖宫产史2.3不孕史2.4不良孕产史（各类流产≥3次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊娠史、滋养细胞疾病史、既往妊娠并发症及合并症史）2.5本次妊娠异常情况（如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等）3.妇产科疾病及手术史3.1生殖道畸形3.2子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm3.3阴道及宫颈锥切手术史3.4宫/腹腔镜手术史3.5

2、瘢痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等）3.6附件恶性肿瘤手术史4.家族史4.1高血压家族史且孕妇目前血压≥140/90mmHg4.2糖尿病（直系亲属）4.3凝血因子缺乏4.4严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血等）5.既往疾病及手术史5.1各种重要脏器疾病史5.2恶性肿瘤病史5.3其他特殊、重大手术史、药物过敏史6.辅助检查*6.1血红蛋白＜110g/L6.2血小板计数≤100×109/L6.3梅毒筛查阳性6.4HIV筛查阳性6.5乙肝筛查阳性6.6清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、

3、白细胞）持续两次以上6.7尿糖阳性且空腹血糖异常（妊娠24周前≥7.0mmol/L；妊娠24周起≥5.1mmol/L）6.8血清铁蛋白＜20μg/L7.需要关注的表现特征及病史7.1提示心血管系统及呼吸系统疾病：7.1.1心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧7.1.2哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等7.1.3长期低热、消瘦、盗汗7.1.4心肺听诊异常；7.1.5高血压BP≥140/90mmHg7.1.6心脏病史、心衰史、心脏手术史7.1.7胸廓畸形7.2提示消化系统疾病：7.2.1严重纳差、乏力、剧吐7.2.2上腹疼痛，肝脾肿大7.2.3皮肤巩膜黄染7.

4、2.4便血7.3提示泌尿系统疾病：7.3.1眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿7.3.2慢性肾炎、肾病史7.4提示血液系统疾病：7.4.1牙龈出血、鼻衄7.4.2出血不凝、全身多处瘀点瘀斑7.4.3血小板减少、再障等血液病史7.5提示内分泌及免疫系统疾病：7.5.1多饮、多尿、多食7.5.2烦渴、心悸、烦躁、多汗7.5.3明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热7.5.4口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等7.6提示性传播疾病：7.6.1外生殖器溃疡、赘生物或水泡7.6.2阴道或尿道流脓7.6.3性病史7.7提示精神神经系统疾病：7.7.1

5、言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂7.7.2反复出现头痛、恶心、呕吐7.7.3癫痫史7.7.4不明原因晕厥史7.8其他7.8.1吸毒史备注：带*的项目为建议项目，由筛查机构根据自身医疗保健服务水平提供。