随访服务记录表填表说明ppt课件.ppt

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1、随访服务记录表填表说明1当前档案存在问题多人随访结果一致——不真实糖尿病病人随访的足背动脉搏动——只能填2运动——横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标，不能为O药物剂量不准确——与患者确认后准确填写，最好用片填写两次随访的体重波动过大——相当于恶病质的体重消耗随访时间超前——1月20前已完成3月6日的随访，明显不真实其他药物与该病无关的、疗效不确切的不能填写胰岛素的填写23根据胰岛素作用时间分类超短效胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐®）、赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素）诺和灵®R、优

2、泌林R、甘舒霖R中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵®N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）4短效胰岛素最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，持续时间5~8小时。5中效胰岛素为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5~4小时，作用高峰6~10小时，持续时间约12~14小时。6789101112131415161718192021222324基本概念高血压诊断标准高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，

3、经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。2525筛查对象辖区内35岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。2626高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到村卫生室就诊时为其测量血压2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血

4、压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。27测量血压。询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的

5、其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。2.患者随访管理内容2828身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。了解患者服药情况。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2929随访管理要求三级管理：针对高血压患者的高危层面，采取三级管理。三级管理就是建议患者改变生活方式，并辅助药物治疗，一般需多种药物小剂量联合使用，以确保疗效和降低不良反应的发生率，并发症的治疗、靶器官的保护也是其中重要

6、一环，每月复诊一次，检测各项生化指标。观察达标的年度评估则降为二级管理。30高血压分级类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压(轻度)140～159或90～992级高血压(中度)160～179或l00～1093级高血压(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。31血压水平的定义和分类(mmHg)31随访管理要求按照危险级别、

7、分别进行一、二、三级管理一级管理：针对高血压患者低危层面，采取一级管理。一级管理是建议患者改变生活方式，三个月随访一次，六个月观察未达标的，则需要配合药物治疗。改变生活方式包括：限盐、减少吸烟量或戒烟、减少饮酒量或戒酒、减少膳食脂肪、减轻体重、有规律的体育运动、放松情绪等。二级管理：针对高血压患者中危层面，采取二级管理。二级管理是建议患者改变生活方式，并辅助药物治疗，药物尽量选择价格低廉、疗效确切、依从性好的降压药，每2个月随访一次。观察未达标的年度评估则升为三级管理，达标的年度评估降为一级管理。3233确定管理对

8、象测量血糖、血压等，评估是否存在危险情况根据评估结果，进行分类干预预约下次随访日期33（五）高血压患者的双向转诊1.初诊转出条件：合并严重临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。3434（五）高血压患者的双向转诊2.随诊高血压转出条件：按治