养老机构情况调查表.doc

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1、养老机构情况调查表尊敬的领导：您好！非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持。为了就X市养老服务业的发展向市政府提供可行建议，给养老机构提供发展支持，我们首先需要掌握养老机构的基本情况。希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。请按表格要求填写贵单位现在的真实信息，所有信息仅作研究之用，绝对保密，请您放心。谢谢您的支持！【填写人信息】1.填写人姓名：____________2．填写人/单位联系方式：_________________【调查单位信息】1.机构名称：_____________________

2、_____________2.地址：______________________________________3.成立时间（年.月）：__________________________4.登记情况（请在相应栏打钩）□事业单位□企业□民办非企业单位□未登记5.设施(设备)条件l占地面积（万ｍ²）：______________l建筑面积（万ｍ²）：______________l固定资产总额（万元）：___________l床位总数（张）：_________________l人均居室使用面积（ｍ²）：_

3、_______l人均餐饮标准（元）：早餐_______午餐_______晚餐________l其他设施（可选多项）□保健室□健身房□沐浴室□洗衣房□棋牌室□阅览室6.职工构成情况l总人数：_________________l领导及行政人员数：_________________l医师人数：_______________l护理员数：_______________l其他：___________________7.本单位是否获得过市级及以上荣誉？(若获得过请填写详细内容)□是□否_______________

4、___________________________________________________________________________________________________________________8.入住率（%）：________________9.收养老人情况1)按护理标准分l自理老人数:_________________l半自理（介助）老人数:_________________l完全不能自理（介护）老人数：_________________2)按收费性质分l自费老

5、人数:_________________l“三无”或“五保”老人数:___________________2.收费标准1)自费老人平均收费标准（元/月）l自理老人:_________________l半自理（介助）老人:_________________l完全不能自理（介护）老人：_________________2)“三无”或“五保”老人供养标准（元/月）_________或（元/年）_________3.本单位现阶段运营状况（请在相应栏打钩）□超级盈利□微利□保本□小亏本□严重亏损4.您认为本单位

6、在发展中面临什么问题？（可选多项）□发展周期长，见效慢，资金周转困难□运营成本太高，利润低□硬件水平较低,设施陈旧□地理位置不佳，用地紧张□医护人员不足□行业竞争压力大□缺乏政策支持□社会上对养老院的认识偏差□其他：_______________________________5.您认为X市养老机构的发展前景如何？□市场需求量远大于供应量，发展前景乐观□市场体系不完备，发展困难较大□市场供应量超过需求量，竞争压力较大□其他看法：___________________________6.本单位下一步有何

7、发展规划？（可选多项）□扩大经营规模，增加床位□硬件设备的扩充、升级与改造□调整职工队伍，增加员工数量，进行员工培训□丰富服务项目，重视提高老人的精神文化生活□扩大对外宣传，提高知名度□维持现状□准备撤出资金，缩小经营规模□其他：_______________________________7.本单位是否获得过政府的相关政策支持？（可选多项）□税务减免□行政事业性收费减免□优先安排建设用地□建设补贴□床位运营补贴□暂无8.您希望获得政府在哪些方面对养老机构发展的支持与服务？______________

8、_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________请务必保证信息的真实准确，我们一定会对信息进行保密，再次感谢您的配合！X