街道和社区养老机构调查表

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1、表号：西计生调【2006】1-1表指标机关：西城区人口和计划生育委员会批准机关：西城区统计局批准文号：西统函【2006】6号执行期限：2007年3月底北京“城市独生子女家庭社会保障”调查街道和社区养老机构调查表北京市西城区___________________________________街道办事处街道办事处人口计生办负责同志：您好。为了调查和掌握街道及社区的养老资源，请您协助我们填写这份调查表。请您如实填写。相关数据以2006年最新统计为准。感谢您的大力协助。北京城市独生子女社会保障调查组2006年10月填表人签字：联系电话：A街道辖区人口及家庭基本情况（

2、根据辖区最新统计数据填写）人口总数户数0-14岁15-64岁65岁以上B街道辖区的养老机构和资源1．街道辖区养老院、护理院、福利院情况（含市属、区属和民营机构）市属养老院、护理院、福利院区属养老院、护理院、福利院民办养老院、护理院、福利院养老院所护理院所福利院所养老院所护理院所福利院所养老院所护理院所福利院所(市属)收养人员状况(区属)收养人员状况(民办)收养人员状况设计收养人数人实际收养人数人设计收养人数人实际收养人数人设计收养人数人实际收养人数人其中：80岁以上人66-79岁人65岁以下人其中：80岁以上人66-79岁人65岁以下人其中：80岁以上人66-

3、79岁人65岁以下人健康人生活自理人生活半自理人生活不自理人健康人生活自理人生活半自理人生活不自理人健康人生活自理人生活半自理人生活不自理人loanapprovalandpostcreditapprovalofficer/atalllevelsinaccordancewithcreditapprovalrules,licensingandeventualexerciseofcreditdecisionpowerofpersonsorinstitutions.Reviewfindingsandreviewcomments,accordingtotheBank's

4、credit3(市属)工作人员状况(区属)工作人员状况(民办)工作人员状况管理人员人医生人护理人员人后勤人员人其他人员人管理人员人医生人护理人员人后勤人员人其他人员人管理人员人医生人护理人员人后勤人员人其他人员人(市属)经费状况(区属)经费状况(民办)经费状况人均收费元/月政府拨款万元/年社会赞助万元/年业务收入万元/年支出万元/年人均收费元/月政府拨款万元/年社会赞助万元/年业务收入万元/年支出万元/年人均收费元/月政府拨款万元/年社会赞助万元/年业务收入万元/年支出万元/年2．各类养老院、护理院、福利院房屋、场地状况单位性质房产活动室医务室食堂浴室卫生间活

5、动场地市属养老院护理院福利院平米产权：1自有2租用平米平米平米平米平米平米区属养老院护理院福利院平米产权：1自有2租用平米平米平米平米平米平米民办养老院护理院福利院平方米产权：1自有2租用平米平米平米平米平米平米C街道辖区托老所、日间照料室的资源1.街道辖区托老所、日间照料室状况托老所所日间照料室个收养人员状况收养人员状况设计收养人数人设计收养人数人实际收养人数人其中：实际收养人数人其中：日间托养人昼夜托养人日间托养人昼夜托养人80岁以上人66-79岁人65岁以下人80岁以上人66-79岁人65岁以下人健康人生活自理人生活半自理人健康人生活自理人生活半自理人l

6、oanapprovalandpostcreditapprovalofficer/atalllevelsinaccordancewithcreditapprovalrules,licensingandeventualexerciseofcreditdecisionpowerofpersonsorinstitutions.Reviewfindingsandreviewcomments,accordingtotheBank'scredit3生活不自理人生活不自理人托老所机构人员状况日间照料室机构人员状况总人数人其中：总人数人其中：管理人员人医生人护理人员人后勤人员人

7、管理人员人医生人护理人员人后勤人员人托老所经费状况日间照料室经费状况人均收费元/月政府拨款万元/年社会赞助万元/年业务收入万元/年支出万元/年人均收费元/月政府拨款万元/年社会赞助万元/年业务收入万元/年支出万元/年2.辖区托老所、日间照料室房屋场地状况单位性质房产活动室医务室食堂浴室卫生间活动场地街道所属托老所或日间照料室平米产权：1自有2租用平米平米平米平米平米平米居委会所属托老所或日间照料室平米产权：1自有2租用平米平米平米平米平米平米D辖区社区卫生保健中心（卫生室）、家庭病房状况辖区共有社区卫生保健中心、卫生室个人员状况总人数人其中：管理人员人全科医生

8、人专科医生人护士人业务用房状况业务用房