三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件.ppt

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1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》解析1第一部分成都培训简况——规格：医管司，医院评审骨干专家——内容：一、关于本周期医院等级评审二、关于评审专家（评审员）2成都培训简况一、关于医院等级评审转变观念，提高认识标准顶层设计：统一性，允许的“因地制宜”评审体系框架暨评审标准制定评审方法、结论及其表达标准解读示例评审工具及考量3成都培训简况二、关于评审专家（评审员）角色定位素质（能力）要求专家粼选、培训专家工作原则专家管理体系4第二部分关于三级综合医院等级评审5提要评审目标与导向关于标准“体系”标准层

2、析与考量面临问题关于评审专家解决方案思考6一、目标与导向目标：实现三个提高——提高医疗质量暨效益——调整管理思路，提高管理水平——提高医务人员待遇，调动员工积极性7导向，做“三个转变”——医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信息化——资金投向，从拼设备到提高员工收益8部颁条文首开直白说辞——医院改革的内涵并非拼规模、拼床位、拼设备——直言行政管理套路“粗泛”——为作为医改主力军的医务人员进入“深水区”整装、给力9二、关于标准“体系”评审要旨评审组织标准设置评审办法评审专

3、家队伍评审（测量）工具评审周期、时限、申评事务铺排、监理事项设定10三、标准层析（一）标准内涵剖析1、明确划分“医院管理”质量与“医疗管理质量”；行政模式弱化，精细办法登场——4.1.1.有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人…——4.1.2.有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会…112、表达“两个主体”观念——医疗活动，患者是主体：第二、三、四、五章主要内容均系围绕患者权益、可得性、安全，为患者服务的效率、优化、便捷程度，经济设定——医

4、院工作，医护人员是主体：每个条款都关联着医务人员群体和个人应有的风范，应收的规、纪，应做的诊疗操作123、体现“线性运作”主旋律概念；强调“非线性”运作的支撑功能：以第六章为例，人力资源、信息与图书管理、财务与价格管理，后勤保障管理等条款，都围绕临床运行定制……134、医院层级管理路径铺排——“书面评价”应有的院级规、制；院级授权部门、部门组合或部门-科室设置的规、制——本周期明文要求的麻醉、手术操作层面的授权——诊疗技术准入准行的批复、报备等145、构筑信息决策“跑道”——信息化程度对“信息统计分析评价”

5、有效支撑程度——59项有涉信息技术条款用于医院内部信息不对称问题，助推医院信息化建设——倒逼“信息决策”、避免医院暨医疗决策的主观性，提高医院运转效率15（二）条款解析1、条款涵盖性六章节，一评价，五层面——六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进；医院管理——一评价：日常统计学评价，六节——五层面：质量、安全、服务、管理、绩效162、条款类型（类例见“解读示例”）——程序、环节、位点类——“过程（或流程）”类——结果类——过程、结果混合类173、关于核心条

6、款——核心条款设置权重：常态项目、必须作、能做到、现实作得不到位的——核心条款铺排分布：如第四章，核心条款27条，分布：医疗技术管理“授权”2，平均住院日1，住院超30天的评估1，手术科室安全指标暨非计划再次手术2，麻醉复苏2，急会诊1，重症管理3，药事6，输血4，多重耐药菌管理3，ICD暨病案查询2184、“关联”；着手院内各层面、各类别关系梳理、调整——D-C、B、A关联——同一条款多视点设定：较多的相似性第四章为例质控组织院、科如何，末端质控员如何？各类诊疗人员有否管控机制，如何起作用，效果如何……1

7、9（三）考量（测量）事务1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联性的把握与统一：条款多视点故事2、关联层面及关联度的设置有限关联：操作层末端运作不善——管理层如何干预——决策层是否介入干预……202、考量（测量）工具及其运用——“工具”：如项目核查、数据分析、人员访谈、追踪等——运用：用于过程考量用于结果考量用于纵、横向、逆向追溯用于各类需要的判读213、标准条款量的刚-柔度与考量尺度的把握——标准定制出来的刚性与柔度——“尺”与“寸”之间的间隙的掌控、运用224、各章节条款解读示例——第一章1．3．1．1

8、（★）C档：行政指令、责任目标书、支援协议、实施计划、受查时实施状况、相应记录B档：主管部门核查项目进展暨记录A档：受援医院成效暨记录23——第二章2．3．2．2（★）C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项规定急症服务流程与规范，报院级批复执行，送医务管理部门备案；规范源追索；优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流程及规范、工勤人员知晓流程B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹A档：持续改进及成效痕迹24——第