膀胱镜检查知情同意书.doc

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1、膀胱镜检查知情同意术姓名：__________性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石术，⑥________________；手术医师：_________________麻醉方式：局部浸润麻醉。术中术后可能出现的并发症及手术风险：1.麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等；2.麻醉药物过敏、麻醉药物中毒；3.尿道及膀胱损伤；4.术中术后可能出现血尿；5.术后出现尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛；6.术后发热（尿道热

2、）；7.术后腰痛；8.肾积脓，败血症；9.逆行插管失败；10.D-J管等异物取出失败；11.术中术后出现现代医学技术无法预料的意外；12.检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行加收费用。以上内容共条患者_____________因病情需要性上述手术（检查），手术医师在手术前已向我们详细讲明有关检查的必要性、手术的风险及术中、书后可能出现的并发症，我们完全理解并知情，经过慎重考虑，我们____________行此手术，并愿意承担手术风险及术中术后可能出现的各种并发症，且承担所发生的治疗费用，特签字为证。患者及代理人签名：_____

3、_______与患者关系：__________医师签名：___________日期：___________