膀胱镜检查术同意书

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1、无锡嘉仕恒信医院膀胱镜检术知情同意书姓名余月琴性别：女年龄：60岁病历号：Y102597疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有慢性膀胱炎，需要在局麻麻醉下进行膀胱镜检查术，若发现膀胱内有明显病变，必要时取组织病检。手术潜在风险和对策：医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理

2、解此手术可能发生的风险：1)术中可能出血；2)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括行组织活检、病变组织电切等，电切后可能会有尿频、血尿等；3)因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入；4)术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；5)重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；6)术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7)术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定；8)术后患者可能会出现尿道狭窄导致排尿困难；膀胱损伤从而导致漏

3、尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状等；9)活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查；10)因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区，造成漏诊；11)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4.我理解如果我患有心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次

4、手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期2011年03月26日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者

5、关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期2011年03月17日