麻醉复苏室等级医院评审体会ppt课件.ppt

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1、麻醉复苏室等级医院评审体会1南大一附院等级医院评审国家卫计委等级医院评审：2014年12月26日-28日省卫计委五科五室检查：2015年1月省卫计委复审：2015年3月国家卫计委周期性评价时间：2015年9月23日-25日围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心2三级综合医院评审标准章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计67342636483评审项目达标要求项目类别第一章至第六章基本标准其

2、中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%4第一阶段—计划，即P阶段第二阶段—实施，即D阶段第三阶段—检查，即C阶段第四阶段—处理，即A阶段ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有执行、监管、并有结果有机制并且能有效执行仅有制度或规章或流程，但未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无评审结果表达5PACU为★条款麻醉科评审落实重中之重★条款1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位★条款2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程6涉及病人安全项目必查核心条款(★)必查自评为A或D的项目必查评审关注

3、的重点：质量、安全、服务评审重点7建立PACU意义提高术后病人的安全便于连台手术的衔接提高围麻醉期的整体水平提高外科围术期的护理质量胸椎手术后出现血胸8我院PACU设置外科楼10张床位创伤楼18张床位2009年10月创建，设置床位6张，收治病人600余例。至2015年11月，PACU床位数28张(预麻床6张)，分布2个区域，年收治病人21685例。床位:手术台1:1.9（国家最低标准1:3）9设置特色布局合理分区明确10设置特色预麻与苏醒相结合有效加快手术周转11人员配备护士15名2名专职医生12设备配置每床配备吸氧设备多功能监护仪足够的呼吸机必需设备抢救药急救车插管器具除颤仪转运监护仪、呼

4、吸机转运皮囊盒、药品盒13人员培训14修订完善PACU制度、职责、流程、预案、常规等完善制度、职责等15专科管理制度1、PACU安全管理制度2、PACU护理工作制度3、PACU病人入室标准4、PACU病人出室标准5、PACU病人转入交接内容6、PACU病人转出交接内容7、PACU仪器设备管理制度8、药品管理制度9、医院感染管理制度10、医院感染管理小组工作制度16岗位职责1、PACU护士长职责2、PACU医生工作职责3、PACU护士职责4、PACU护理员职责5、班次岗位职责……17专科护理常规1、PACU一般护理常规2、胸外科麻醉复苏期护理常规3、神经外科麻醉复苏期护理常规4、骨科麻醉复苏期

5、护理常规5、小儿麻醉复苏期护理常规6、普外科麻醉复苏期护理常规7、耳鼻喉-头颈科麻醉复苏期护理常规8、眼科麻醉复苏期护理常规9、泌尿外科麻醉复苏期护理常规10、妇科麻醉复苏期护理常规18专科工作流程1、PACU工作流程2、手术室与PACU交接工作流程3、PACU拔除气管导管操作流程4、PACU与病房交接工作流程5、PACU病房搬运病人流程6、PACU与ICU交接工作流程7、PACU术后镇痛随访工作流程8、PACU镇痛泵回收工作流程9、PACU镇痛泵消毒流程10、PACU非计划性拔管处理流程11、PACUCARDIOSERV除颤仪自检流程12、PACUSMART除颤仪自检流程13、PACU血气

6、分析仪操作流程14、药品、耗材发放工作流程19心得体会20反复学习理解标准，迎评第一步完善制度、流程、规范、常规——迎评的基础工作加强培训，转变理念——迎评的关键工作落实制度、流程、规范、常规——迎评的必由之路持续改进—贯穿迎评始终评审前期准备21评审前期准备广泛深入开展精读《细则》活动每周组织学习一次对本部门《细则》内容进行解读参考《中国医院评审实务》学习、研究《细则》组织各种应知应会、制度流程、应急预案的考试在熟悉《细则》的基础上，进行创建和整改工作对照《细则》梳理科室各项制度流程、应急预案22重细节严管理循规范抓创新“迎评创优”初见成效早计划早落实早动员评审前期准备23核心制度应急预案

7、各类流程100%知晓内容应知应会人人过关思想植入、培训到位评审前期准备24评审理念：以评促建，以建带评，实现工作持续改进！把评审工作要求融入日常管理工作；把评审标准、规范转变为医护人员的工作习惯；人人确保不丢分，要为科室加分！管理者梳理制度、制订流程、细化指标。每天查找问题反馈整改，主动找分，争取分；工作中运用PDCA方法，工作不做假、不走形式！评审前期准备25PPPPDCA执行计划措施制定计划措施分析问题原