产科围术期血栓风险评估.ppt

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1、1产科围术期血栓风险评估广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣·全国产科麻醉培训基地全国儿科麻醉培训基地麻醉科住院医师规范化培训基地背景与现状“世界血栓日”来了血栓是最隐蔽的杀手！大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的超过70%的致死性肺栓塞是通过尸检发现的美国医保中心不再为DVT这种可预防的医疗错误买单！妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠是非妊娠的4倍早、中、晚期及产后其发生率无明显差异在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％SOGC－－加拿大妇产科学会围产期静脉血栓（VTE）静脉血栓形成是导致孕产妇死亡的主要原因！美国19

2、88年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致世界卫生组织进行的产妇死亡系统评价报道在发达国家栓塞涉及14.9%的孕产妇死亡美国疾病控制和预防中心估计在2006～2009年血栓性肺栓塞占妊娠有关的死亡的9.4%广东省3082份妇产科医生VTE知识调（2013年）认识不足，尤其是非专科医生！产妇的血液系统生理改变维柯氏（Virchow）三角高凝状态血管壁损伤循环瘀滞1856年，RudolfVirchow指出了静脉血栓形成的3个主要因素围产期VTE高危因素VTE的诊断临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10％静脉血栓栓塞症(VTE)深静脉

3、血栓形成(DVT)DVT大多发生于髂股静脉及下肢深静脉，其中左下肢占90％DVT的临床经过往往比较隐匿，大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远端者体征和症状疼痛或者压痛，常从小腿开始肿胀，包括踝关节和足部发红或者明显的变色发热检查方法首选：彩色多普勒超声（90%）加压超声成象（97%）常规：D-二聚体（D-Dimer）检测金标准：静脉血管造影其它：放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、阻抗体积描记法腓静脉型DVT约40%～50%有症状者血栓向近端延展近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞肺动脉血栓栓塞症(PTE)PTE的流行

4、病学很难确定，因为它可能是无症状的，或其诊断可能是一个偶然的发现在某些情况下，PTE的第一表现可能为猝死在流行病学模型的基础上估计，在欧盟6个国家（总人口4.544亿，2004年），超过317000VTE相关死亡病例中，34%为突然出现致死性PTE，59%为未确诊的PTE相关死亡病例CohenAT,etal.ThrombHaemost,2007肺动脉血栓栓塞常见栓子来源下肢远端DVT（7%）下肢近端DVT（70%）盆腔静脉血栓形成（77%）肾脏/下腔静脉血栓形成右心房和上肢静脉系统血栓形成双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%下肺多于上肺

5、右侧多于左侧反复发生可能很常见栓塞部位临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态清醒病人：突发呼吸困难、胸痛、晕厥全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致PETCO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭大血块脱落急性肺栓塞死亡小血块反复脱落慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成检查方法肺血管造影术是诊断肺栓塞的金标准（有创性、较并发症多）胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描）一线检查方法V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限D二聚体(D-dimer)PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位

6、素扫描等进一步确诊治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同时肝素抗凝手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难和低氧血症，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞！妊娠期VTE的预防和处理妊娠期VTE治疗的循证医学证据级别为II级产科血栓风险指南SOGC－－加拿大妇产科学会DVT病理生理DVT不同于动脉血栓，局部血流淤滞在血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因DVT血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的治疗也应以抗凝血酶为主药物治疗：抗凝溶栓目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案，能有效降低V

7、TE的发生率已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6~12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗【初始治疗】治疗之前应获取：全血细胞计数包括血小板计数、APTT普通肝素：初次剂量为5000iu，随后维持每24小时30000iu。每剂使用后6小时复查APTT维持APTT在治疗范围（1.5-2.5倍于正常对照值）。每24小时重复使用一次测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒【长期治疗】普通肝素：首剂使用6小时后调整剂量维持APTT在治疗

8、水平（1.5-2.5倍于正常对照值或血浆肝素水平在0.1-0.2iu）低分子肝素（50-70kg体重女性）：亭扎肝素：175IU/kg皮下注射，每日一