胃癌分型与治疗原则.ppt

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1、大体类型早期胃癌：隆起型(I型)平坦型(II型)浅表隆起型(IIa型)浅表平坦型(IIb型)浅表凹陷型(IIc型)小胃癌（病灶直径<1cm）微小胃癌（病灶直径<0.5cm）进展期胃癌(Bormann分型)隆起型(I型)局限溃疡型(II型)——多见浸润溃疡型(III型)——多见弥漫浸润型(IV型)累及胃大部或全胃时称“皮革胃”组织学分类Lauren分类（1965）：肠型：起源于肠化上皮，多分化良好。弥漫型：源于胃固有上皮，分化较差。JRSGC分类（1981）乳头状型管状型低分化型粘液型印戒细胞型WHO分类（2000）

2、腺癌（肠型、弥漫型）乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其他组织学分级高分化中分化低分化未分化分期治疗原则手术外科手术是胃癌的首要治疗方法。被广泛认可的胃癌手术治疗原则是有足够切缘(5cm)的完全切除，但约50%的局灶性胃癌患者无法进行根治性手术(R0)。R0:切缘无肉眼或显微镜下肿瘤残留R1:显微镜下肿瘤残留R2:有肉眼肿瘤残留，但无远处病灶近端切缘和远端切缘应该距离肿瘤>5cm。如有可能应该尽可能避免切除脾脏。可以考虑放置空肠营养管。远端胃癌：胃大部切除的效果与全胃切除相当，而并

3、发症明显减少。对近端胃癌的手术方式选择有争议：两种手术方式均会出现术后营养障碍。如果存在腹膜受累，远处转移或主要血管侵犯或包裹，则肿瘤无法切除。淋巴结切除日本胃癌协会胃周淋巴结分站病理学检查和评估指南：N1站：小弯侧（1、3、5组）大弯侧（2、4、6组）N2站：胃左动脉肝总动脉腹腔动脉脾动脉N3、N4站：腹主动脉旁D0切除：N1站淋巴结没有清除。D1切除：将受累的远端胃或全胃切除，并包括大、小网膜。D2切除：还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。日本：强调淋巴结扩大清扫*D2为标准的常规

4、手术方式*部分病例D3、D4.*回顾性分析结果*目前在日本尚无前瞻性研究报道*循证医学结论不可靠西方：D2及以上与D1相比无生存优势可能原因有：人种体型的不同，手术操作的熟练度不同，胃癌的生物学行为不同或辅助治疗的不同我国总的认为胃癌D2根治术是标准术式胃癌的微创治疗内镜下粘膜切除术（EMR）腹腔镜下胃癌局部切除术（LWR）腹腔镜下胃癌根治术?!各种保留功能的微创手术内镜下粘膜切除术（EMR）适应症：粘膜内癌且无淋巴结转移者日本国立癌症中心医院推荐：粘膜内癌直径＜30mm，组织学----高、中分化且无溃疡者Hyun

5、g等：粘膜内癌，分化型直径＜25mm或未分化型直径＜15mm者可行EMR理论依据：胃粘膜内癌：2％－5％LN+，（提示98-95%可不必廓清LN）粘膜下癌：15％－20％LN+。日本胃癌协会认为一般无淋巴结转移：----------粘膜内癌直径＜20mm、分化型且无溃疡的内镜下粘膜切除术（EMR）发展现状：90年代初期EMR：粘膜内癌直径＜10mm且无溃疡的病灶，技术进步粘膜内癌直径＜30mm的病灶。技术方法：（四种）剥脱活检法、内镜下双圈套息肉切除法、盐酸肾上腺素局部注射切除法透明塑料管套法。EMR所面临的最大问

6、题：是术前诊断如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况。腹腔镜下胃癌局部切除术适应症：早期胃癌且无淋巴结转移者（粘膜内癌/粘膜下癌）Hyung等：粘膜下癌者：分化型病变直径＜25mm或未分化型病变直径＜15mm的行LWROhgami：术前诊断为粘膜内癌估计EMR完全切除有困难的，隆起型病变直径＜25mm或凹陷型病变直径＜15mm且不伴溃疡的可行LWR各种保留功能的微创手术腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术腹腔镜下保留迷走神经的部分胃切除术保留幽门的胃切除术（Pylorus-preservinggastrecto

7、my,PPG）腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术适应症：肿瘤浸润粘膜层，术前无任何证据显示淋巴结转移的（N0）；病灶不适合EMR或腹腔镜下局部切除的。肿瘤大小和组织学类型不受限制，上腹部手术史不是绝对禁忌症腹腔镜下保留迷走神经的部分胃切除术适应症：肿瘤浸润粘膜或粘膜下（T1）；病灶位于胃中、下1／3，距幽门环4cm以上；如果是凹陷型病变直径要＜20mm；术前估计不适合行LWR或EMR；或是EMR术后的残留癌灶。保留幽门的胃切除术（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）1967年Mak

8、i首先提出PPG作为改良的远端胃大部切除术用于治疗胃溃疡1991年Kodama和Koyama用PPG治疗早期胃癌，目前日本胃癌协会仍把PPG治疗早期胃癌列为临床试验阶段放疗无法切除的胃癌：中等剂量外放射放疗联合5-FU可以提高生存率。可以手术的胃癌：术前新辅助化放疗尚在临床研究阶段，仍有争议。可切除胃癌的放化疗术前治疗：ECF方案作为术前及术后辅助化疗方案已