安全作业许可证.doc

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1、安全作业许可证SafeWorkPermit日期：年月日时间：时分班次：¨夜¨早¨中部门：第一联：作业完成后返回安排作业的部门作业类别：¨动火作业¨管道作业(涉及危险品)¨进入限制区域¨拆除作业¨登高作业¨动力电源作业作业情况说明(所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险)：紧急情况下，联系：医疗急救：120武警医院：82215578保安：Ext8578工程部：Ext8368部门负责人电话：安全措施：¨护目镜¨防尘呼吸面罩¨安全马甲&安全绳¨围栏¨防液体飞溅面罩¨防刺激性气体呼吸面罩¨通风设备¨梯子¨安全手套¨SCBA¨警示牌¨脚手架¨

2、全身防护服¨通讯设备¨安全联锁¨灭火筒¨安全鞋¨照明工具¨接地保护¨其它(请列出)¨耳塞¨漏电保护氧气及易燃气体监测：检测时间氧气(O2)读数检测人签名检测人工号检测时间LEL读数检测人签名检测人工号作业负责人(施工单位名称：_____________)：作业许可人：我已检查工作区域及相应安全措施，,并告知作业人员如何安全工作。我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。我同意上述作业。姓名：日期：时间：签名：日期：时间：作业人员：我已被告知与作业相关的危险，并无其它问题。姓名工号姓名工号姓名工号作业负责人：

3、作业许可人：我确认作业已完成。我确认作业已完成。1.‘安全许可证’和‘检查表’必须每天填写，每个作业点一份‘安全许可证’和‘检查表’。2.‘安全许可证’和‘检查表’必须同时使用,建议把‘许可证’和‘检查表’复印在同一页上。3.作业期间，‘许可证’和‘检查表’必须放在作业现场的入口处，以备检查。4.交接班时，新的作业负责人和作业人员也必须在许可证上签字5.‘安全许可证’和‘检查表’，必须交回到作业部门。从作业完成那天算起，应在作业部门中保存一年。签名：日期：时间：签名：日期：时间：安全作业许可证SafeWorkPermit日期：年月日时间：时分班次：¨夜

4、¨早¨中部门：第二联：施工部门留存作业类别：¨动火作业¨管道作业(涉及危险品)¨进入限制区域¨拆除作业¨登高作业¨动力电源作业作业情况说明(所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险)：紧急情况下，联系：医疗急救：120武警医院：82215578保安：Ext8578工程部：Ext8368部门负责人电话：安全措施：¨护目镜¨防尘呼吸面罩¨安全马甲&安全绳¨围栏¨防液体飞溅面罩¨防刺激性气体呼吸面罩¨通风设备¨梯子¨安全手套¨SCBA¨警示牌¨脚手架¨全身防护服¨通讯设备¨安全联锁¨灭火筒¨安全鞋¨照明工具¨接地保护¨其它(请列出)¨耳塞¨

5、漏电保护氧气及易燃气体监测：检测时间氧气(O2)读数检测人签名检测人工号检测时间LEL读数检测人签名检测人工号作业负责人(施工单位名称：_____________)：作业许可人：我已检查工作区域及相应安全措施，,并告知作业人员如何安全工作。我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。我同意上述作业。姓名：日期：时间：签名：日期：时间：作业人员：我已被告知与作业相关的危险，并无其它问题。姓名工号姓名工号姓名工号作业负责人：作业许可人：我确认作业已完成。我确认作业已完成。1.‘安全许可证’和‘检查表’必须每天填写

6、，每个作业点一份‘安全许可证’和‘检查表’。2.‘安全许可证’和‘检查表’必须同时使用,建议把‘许可证’和‘检查表’复印在同一页上。3.作业期间，‘许可证’和‘检查表’必须放在作业现场的入口处，以备检查。4.交接班时，新的作业负责人和作业人员也必须在许可证上签字5.‘安全许可证’和‘检查表’，必须交回到作业部门。从作业完成那天算起，应在作业部门中保存一年。签名：日期：时间：签名：日期：时间：安全作业许可证SafeWorkPermit日期：年月日时间：时分班次：¨夜¨早¨中部门：第三联：作业区域的部门留存作业类别：¨动火作业¨管道作业(涉及危险品)¨进入

7、限制区域¨拆除作业¨登高作业¨动力电源作业作业情况说明(所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险)：紧急情况下，联系：医疗急救：120武警医院：82215578保安：Ext8578工程部：Ext8368部门负责人电话：安全措施：¨护目镜¨防尘呼吸面罩¨安全马甲&安全绳¨围栏¨防液体飞溅面罩¨防刺激性气体呼吸面罩¨通风设备¨梯子¨安全手套¨SCBA¨警示牌¨脚手架¨全身防护服¨通讯设备¨安全联锁¨灭火筒¨安全鞋¨照明工具¨接地保护¨其它(请列出)¨耳塞¨漏电保护氧气及易燃气体监测：检测时间氧气(O2)读数检测人签名检测人工号检测时间LE

8、L读数检测人签名检测人工号作业负责人(施工单位名称：_____________)：作业许可人：