危险作业安全许可证.doc

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1、动火作业安全许可证编号：作业情况申请人作业名称作业时间年月日时分至年月日时分作业负责人作业监护人作业人员作业地点作业部位作业类型焊接□氧割□燃烧□打钻□切割□锤打□其它：存在交叉作业是□否□需要上下工序安全确认是□否□预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）是否不适用工作区域是否做好警示标识是否所有易燃物品都已移至作业点5米以外区域如果易燃物质无法搬走，已保护起来了吗？（如隔离、覆盖等）是否采取充分的措施隔离火花和焊渣灭火器是否已经携带配置是否已确保电焊机线路安全可靠交叉作业是否有安全防护上下工序是否有安全措施其它安全措施：个人防护器材（在需要的部分

2、打勾，作业负责人填写）：安全帽□工作服□防护眼镜□焊帽□劳保鞋□安全带□电焊手套□其它需要的防护器材：审批以上预防措施已经查实，批准进行工作。作业部门领导公司安全办结束动火作业于年月日时终止，现场做到“人走场清”，并确认已没有留下任何火种。作业负责人签名：监护人：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。安委会有限空间作业安全许可证编号：作业情况申请人作业名称作业时间年月日时分至年月日时分作业负责人作业监护人作业人员作业地点作业部位存在交叉作业是□否□需要上下工序安全确认是□否□预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）是

3、否不适用有限作业空间内空气是否良好流通是否已对狭窄(或地坑)的工作环境进行气体检测分析是否已备有安全行灯、强制通风设备是否需要进行有毒有害气体检测出入口是否畅通无阻，以便于人员出入和抢救疏散是否需要对相关控制电源上锁、挂签是否需要对相关管道、阀门进行盲板抽堵作业有限空间内是否存在影响安全的物料有限作业空间中搅拌装置是否已断开电源交叉作业是否有安全防护上下工序是否有安全措施其它安全措施：个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽□工作服□防护眼镜□安全带□呼吸器□防毒面罩□面罩□防尘口罩□其它需要的防护器材：审批以上准备工作已经查实，批准进行工

4、作。作业部门领导公司安全办结束有限空间作业于年月日时终止，工作场地已清理，并且所有人员已撤离有限空间，作业已终结。作业负责人签名：监护人：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。安委会临时用电作业安全许可证编号：作业情况申请单位申请人作业时间年月日时分至年月日时分作业地点作业负责人电源接入点工作电压作业人员电工证号用电设备及功率预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）：是否不适用安装临时线路人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆要求临时用电的单相和混用线路采用五线制临时用电线路高度在

5、装置内不低于2.5m，道路不低于5m临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m现场临时用配电盘、箱有防雨措施临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：实施安全教育人审批以上安全措施已经查实，批准进行工作。作业部门配送电部门公司安全办结束临时用电作业于年月日时终止，工作场地已清理，作业已终结。作业负责人签名：日期：完工验收人员签名：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。安委会高

6、处作业作业安全许可证编号：作业情况申请人作业名称作业时间年月日时分至年月日时分作业负责人作业监护人作业人员作业地点作业部位存在交叉作业是□否□需要上下工序安全确认是□否□预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）是否不适用雨天高处作业是否有防滑、防湿措施夜间高处作业时照明是否充足带电高处作业是否有防漏电措施洞、坑、井旁高处作业是否有防护栏安全带是否符合高挂低用上下垂直交叉作业是否有安全防护措施作业处距高压电线距离是否达2.5米以上使用梯子是否坚固平稳或有人搀扶作业下方的转动（或搅拌）部位是否已有防护网（盖）其它安全措施：个人防护器材（在需要的部分打勾，

7、作业负责人填写）：安全帽□安全带□手套□劳保鞋□设置安全网□其它需要的防护器材：审批以上预防或安全措施已经查实，批准进行工作。作业部门领导公司安全办结束高处作业于年月日时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。作业负责人签名：日期：监护人签名：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。安委会起重吊装作业安全许可证编号：作业情况申请人作业名称作业时间年月日时分至年月日时分作业负责人作业监护人作业人员作业地点作业部位吊装物重量长×宽×高需要其他作业安全许可证是□否□存在交叉作业是□否□需要上下工序安全确认是□否□预

8、防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）是否不适用有无影响作业