肾小球疾病不同病理变化分析与治疗讲义.ppt

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1、肾小球疾病不同病理变化的中医病机分析与治疗北京中医药大学东直门医院刘玉宁探讨肾小球疾病不同病理变化的中医病机的意义作为中医望诊的延伸，是其从宏观走向微观的重要一环。丰富了肾脏病的中医辨证内容，有利于肾脏病辨证之客观化。较之肾脏病的中医宏观辨证，更能直窥肾脏病的本质变化。有助于制定既体现出中医对肾小球疾病微观病理变化为要素的局部治疗，又有宏观辨证为依据的整体调节，达到了局部与整体，辨病与辨证治疗的结合。肾小球疾病不同病理变化的中医病机分析与治疗1.毒邪伤肾1.1毒邪的概念：毒有内外之分，外毒指自然界气候的异常变化，作用于某些物质所产生的，如风

2、毒、热毒、湿毒、火毒。内毒是指脏腑功能失常，气化功能失职所产生的病理产物，如痰饮、瘀血、溺浊蕴郁化热成毒，内外毒邪致病既有其各自的独立性，又内外相引，交相济恶。1.2毒邪的性质：主要可归纳为以下二个方面，一是毒具火热之性，具备火热之邪的致病特点；二是邪盛谓毒，言其对人体的攻击力和破坏力极强。1.3毒邪致病临床特征：(1)凶：致病暴戾，病势急剧。如急进性肾炎，由于毒伤肾络，患者除表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征外，患者在短期内出现少尿、甚至无尿，并伴有肾功能迅速坏转，多数患者在3个月甚至半年内进入尿毒症期。部分患者可出现溺毒入

3、血窜脑，而见出血、神昏之危重证候；(2)顽：病情顽固，易于反复。如难治性肾病之湿毒、热毒、痰毒、瘀毒常交相济恶等，难分难解，常令医者束手；(3)难：病位广泛，病机复杂，变症叠出。如狼疮性肾炎常可出现多系统受累以及肾脏损害之临床和病理上的多样性和多变性；(4)痼：病期冗长，病位深沉。如系膜毛细血管性肾炎，病理上表现为系膜细胞和基质重度增生，并向毛细血管内皮下间隙广泛插入。其临床治疗难度大，病期长；(5)杂：由于毒邪每与风、火、痰、瘀等邪兼夹为患，临床见症多端，病情复杂难辨。1.4毒邪伤肾的主要肾脏病理表现：(1)增生性病变：增生性病变主要是肾

4、小球固有细胞增多。常见于内皮细胞增生和系膜细胞增生，如果在一个断面毛细血管腔内有2个及以上的内皮细胞或大部分毛细血管腔都能看到内皮细胞是为内皮细胞增生；在一个断面系膜区内有4个及以上的系膜细胞则为系膜细胞增生；内皮细胞增加或内皮细胞肿胀可致使襻腔狭窄，影响肾小球滤过功能。各种肾小球肾炎的急性期，均可见肾小球内皮细胞的变化。增生性病变（系膜细胞增生）系膜细胞是肾小球中最活跃的反应性细胞，它受诸多损伤因子和有害物质刺激而活化，进而收缩、增殖，并发生代谢改变，合成与分泌多种炎症介质及基质成分，导致肾小球损伤和硬化。系膜细胞增生（尤其是中、重度增生

5、）提示病变为活动性。以肾脏固有细胞增生为主要病理特点的肾小球疾病在发病前常有前趋感染史，并以血尿为主要临床表现。系膜增生性肾炎约50%的患者有呼吸道、肠道或尿路的前趋感染，近乎100%的系膜增生性IgA肾炎患者有血尿，并且肉眼血尿发生率高达60%；非IgA的系膜增生性肾炎患者血尿发生率也在70%左右，肉眼血尿发生率达30%。以内皮细胞增生为主要病理特点的肾小球疾病最常见于急性肾小球肾炎，是以链球菌感染为发病的主因，血尿为其诊断上不可或缺的条件。二者从感染的前驱史到血尿的临床表现，与风热和(或)湿热毒邪客于咽喉或侵袭肠道或尿道，浸淫及肾，滞于

6、肾络，迫血妄行之中医病因病理极为相关。（2）免疫复合物和补体的沉积（电镜下称电子致密物）：表现为免疫复合物和补体在系膜区，毛细血管壁的沉积。免疫复合物多数是血液中循环免疫复合物滞留于在肾组织中，或为肾组织中原位免疫复合物形成。其一经形成和沉积后，便可激活补体，形成C5b~9补体膜攻击复合物，致使所在部位的细胞受损，受损的系膜细胞、上皮细胞和内皮细胞可进一步释放出大量炎症介质以及活性氧、蛋白酶、细胞因子（如TGF-β等）、生长因子、血管活性分子、细胞外基质等，可加重肾小球相对应的局部结构和功能的破坏。沉积在肾小球上皮细胞下的原位免疫复合物，不

7、但引起补体反应，还激发局部T细胞针对足突细胞抗原的免疫反应，其中主要有CD8+细胞参与，CD8+、CD4+以及巨噬细胞释放大量细胞因子而损伤组织。如此能产生大量炎症介质以及活性氧、蛋白酶、细胞因子、生长因子、血管活性分子、细胞外基等，并激发局部T细胞免疫反应，对肾组织构成极大破坏作用的免疫复合物及补体成分归属于中医“毒邪”范畴应无疑义。（3）炎症细胞滞留或浸润：多见中性粒细胞在肾小球毛细血管腔内滞留或腔外浸润。是由免疫复合物的形成，补体的活化进一步趋化和激活中性粒细胞（PMN），并通过PMN的呼吸爆发所释放的活性氧自由基（ROS）能再次活化

8、补体。在补体-PMN-ROS之间形成了相互反馈活化、增强炎症应答的辅助机制。PEN的聚集、活化并通过释放毒性内容物而导致肾组织的炎症性损伤。这一病理现象与毒蕴肾络，邪热炽燔极为一