胃上皮内瘤变的治疗及评价ppt课件.ppt

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1、胃上皮内瘤变的治疗及评价1胃上皮内瘤变的定义intraepithelialneoplasia，IN指上皮组织结构和细胞形态的改变、遗传学上以基因克隆改变、生物学上具有侵袭能力和转移能力并发展为浸润性癌为特征的癌前病变WHO工作组界定于肿瘤性病变,不是因反应性/再生性改变所引起的上皮异常增生性病变，因为传统上的异型增生可以是肿瘤性也可以是反应性IN更强调肿瘤形成的过程，异型增生有时更强调形态学的改变。此外IN涵盖的范围更广，如高级别上皮内瘤变：重度异型增生和原位癌、黏膜内癌、浸润癌（固有膜）但未侵及黏膜下层2胃上皮内瘤变的定义指胃黏膜腺管及上

2、皮的增生和分化偏离了正常规律,表现为细胞、分化和结构的异常细胞异常表现为核的多形性，染色深，核膜增厚，核仁明显或增大，核浆比例增大，极性紊乱以至消失，核分裂增多，细胞质嗜碱性增强等；分化异常主要是黏液分泌减少；结构异常是指腺体结构和形状不规则，排列紧密，呈背靠背或共壁等现象胃的上皮内瘤变可以来自正常的黏膜上皮或肠上皮化生的黏膜上皮,分为胃型和肠型，被认为是一种癌前病变3肠上皮化生(Intestinalmetaplasia,IM)分为以下3型：Ⅰ型：完全型小肠型IM(潘氏细胞、杯状细胞,吸收上皮)，含唾液酸黏液Ⅱ型：少见潘氏细胞、杯状细胞，缺

3、少或极少见吸收上皮，含唾液酸黏液Ⅲ型：Ⅰ~Ⅱ型之间，但含硫酸黏液其中Ⅱ和Ⅲ型属于不完全型IM，80%的肠型胃癌与其有关，其癌变的相对危险性是非IM者的20倍。42%的Ⅲ型IM在5年内发生早期癌变4萎缩性胃炎有关的病理学观念炎症区的胃腺体减少并不是真正的萎缩萎缩不一定有肠化，但肠化便是萎缩萎缩与癌变的关系与萎缩程度和肠化类型并无关系，而是与异型增生程度密切相关5癌前病变3C3B3D肠上皮化生异型增生应用较为混乱,全球应用较多的为癌前状态或癌前病变6癌前病变的本质是上皮细胞的异型增生间变(anaplasia)不典型增生(atypichyperp

4、lasia)异型增生(dysplasia)判断是否有异型增生是胃肠粘膜活检的重要内容7胃癌发生的演化规律Hp感染及其他因素萎缩性胃炎肠上皮化生上皮内瘤变胃癌I型II型III型轻度中度重度浅表性胃炎胃癌前病变低级别高级别轻度：肠化细胞占腺管1/3以下中度：肠化细胞占腺管1/3~2/3重度：肠化细胞占腺管2/3以上8上皮内瘤变vs异型/不典型增生二者可看作同义词异型/不典型增生侧重于细胞的形态学改变上皮内瘤变则更强调肿瘤演进的过程上皮内瘤变分为2级低级别上皮内瘤变(lowgradeintraepithelialneoplasia，LGIN)，相

5、当于轻度和中度异型增生，高级别上皮内瘤变(highgradeintraepithelialneoplasia，HGIN)，相当于重度异型增生和原位癌9Vienna分类标准（2002版）Vienna分类临床处理1．无肿瘤选择性随访2．不确定肿瘤随访3．黏膜低级别瘤变低级别腺瘤低级别异型增生内镜切除或随访4．黏膜高级别瘤变4.1高级别腺瘤/异型增生4.2非浸润癌（原位癌）4.3可疑浸润癌4.4黏膜内癌内镜或外科手术局部切除5．黏膜下浸润癌外科手术切除10上皮内瘤变的诊断—活检足够吗？病理医师诊断上皮内瘤变，特别是高级别上皮内瘤变，并不排除该病灶

6、同时存在癌的可能性，特别是临床医师内镜取材较小或取在病灶的边缘，这种情况较常存在有报道发现一些浸润癌大多是在诊断为高级别异型增生的3个月内明确诊断的，表明浸润性癌其实在上一次活检时就存在，只不过漏（检）诊而已11病理诊断“金标准”粘膜活检与外科病理学检查存在差异不能反映粘膜全貌不能观察管壁全层提高活检率方法多点活检靶向活检大块剥离活检12规范活检活检顺序应考虑活检后出血血液的流向，如口侧—大弯侧—小弯侧—肛侧不受出血影响的第1个活检最重要取材时应使活检目标置于视野中央，钳取时活检钳应尽可能于黏膜面垂直活检钳不宜伸出过长，以伸出2cm左右为宜

7、，此时观察清楚而活检钳又不会弯曲13上皮内瘤变的处理共识根除Hp治疗：可以改善胃体萎缩；不能逆转，但可以延缓肠化（Hp是否都要杀灭？抗Hp治疗存在的问题）PPIorH2受体拮抗剂抗氧化剂：叶酸、类胡萝卜素、Vc、VE、硒…分化诱导剂治疗：维甲酸、丁酸钠…抗胆汁反流cox-2抑制剂:尼美舒利、塞来昔布…抗焦虑抑郁治疗中成药:胃复春…胃癌风险防控上皮内瘤变的药物逆转总体而言，现有的研究或停留在体外，或存在争议，尚缺乏药物能逆转上皮内瘤变的令人信服的循证医学证据14上皮内瘤变的处理共识内镜切除或局部手术切除癌具有转移特性需外科手术根治及辅助化疗统

8、一不同的诊断术语规范相同的治疗方案低级别(LGIN)指轻度异型性高级别(HGIN)指重度异型性避免过度治疗和患者恐慌与癌的根本区别15定期随访目的是提高早期胃癌的诊断率随访内容：