中小学生心理健康档案卡.doc

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1、中小学生心理健康档案卡建档日期：年月日姓名：      性别：     出生：    年   月  日  民族：    籍贯：入学时间：班级：目前健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病：□无 □脑炎□癲痫 □心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症 □其它：________________________是否独生子女: □是   □否         同胞人数： 人， 其中：兄  弟  姐  妹  家庭情况父亲姓名：       年龄：    文化程度：     工作：母亲姓名：       年龄：    文化程度：     工作：目前居住：□家里 □祖父母家□外祖父母家

2、  □其它亲友家  □住校 其它：环境: □独用房间  □共用房间  □宽敞 □拥挤   □安静  □嘈杂 其它：成长经历       学习生活   人际关系状况与父母的关系：与教师的关系：与同学的关系：