失血性休克病人的评估及护理.ppt

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1、失血性休克病人的评估及处理莫惠容2017-02-25概念低血容量性休克主要由于各种原因引起短时间内大容量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。其中由于急性大量出血所致引起的休克称为失血性休克。失血性休克在外科休克中很常见。休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤黏膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常，发凉100次/分以下，尚有力收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压小正常正常<20%(<800ml)休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很明显苍白发凉100~120次/分收缩压为90~70mm

2、hg，脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%~40%(800~1600ml)重度意识模糊，神志不清，昏迷非常明显显著苍白，肢端青紫厥冷速而细弱，或模糊不清收缩压<70mmhg或测不到毛细血管充盈更迟缓表浅静脉塌陷尿少或无尿>40%(>1600ml)评估：“一看”（1）看神志：休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。（2）看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少，色泽苍白，后期因缺氧、淤血、色泽青紫。（3）看毛细血管充盈时间：正常者可在1S内

3、迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。评估：“二摸”（1）摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的主要依据。（2）摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。评估：“三测压”：血压：临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的轻重。指数为0.5表示多无休克，>1.0-1.5有休克，>2.0为严重休克。CVP：正常值为5-10cmH2O，CVP<5cmH2O时，表示血容量不足，高于15cmH2O时，则表示心功能不全、筋脉血管过度收缩或肺循环阻力增高。高于20

4、cmH2O时，则存在充血性心力衰竭。评估：“四尿量”：正常人尿量约50ml/h，休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。辅助检查1.周围血检查2.动脉血气分析3.动脉血乳酸盐测定4.血浆电解质测定5.DIC测定6.中心静脉压（cvp)7.肺毛细血管楔压（PCWP）8.心排血量（CO）和心脏指数（CI）处理原则迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血1.补充血容量：可先在45分钟内经静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000~2000ml，观察血压回升情况，再决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。2.止血：在补充血容量同时

5、，迅速控制出血。可先采取非手术方法止血，无法止血再及早实施手术止血。护理诊断及医护合作性问题1.体液不足与大量失血、失液有关2.心输出血量减少与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关3.组织灌注量改变与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关4.气体交换受损与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关5.有感染的危险与免疫力降低有关6.体温过低与外周组织血流量减少、大量输入低温库存血有关7.有受伤的危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关护理措施㈠补充血容量，恢复有效循环血量1.专人护理2.建立静脉通路（建立2条）3.

6、合理补液先快速输入晶体，后胶体（根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度）4.记录出入量5.严密观察病情变化㈡改善组织灌注1.休克体位2.抗休克裤的使用3.血管活性药物的应用㈢增强心肌功能㈣保持呼吸道通畅1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。（遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%~50%氧浓度，每分钟6~8ml的氧流量。必要时气管插管或切开。）2.昏迷病人，头偏一侧，及时清理分泌物㈤预防感染1.严格执行无菌技术操作规程。2.遵医嘱全身应用有效抗生素。3.协助病人咳嗽、咳痰。及时清理呼吸道；必要时用a-糜蛋白酶作雾化吸入，防肺部感染。4.

7、保持环境清洁，病情允许时，勤翻身拍背，防压疮。㈥调节体温1.密切观察体温变化2.保暖休克时体温降低，应给予保暖。切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温，防烫伤。3.库存血的复温输血时应注意将库存血复温后再输入㈦预防意外发生对于烦躁或神志不清的患者，应加床栏，输液肢体用夹板固定，必要时应用约束带。