奇台县人民医院2013年院感考核细则.doc

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1、奇台县人民医院2013年院感考核细则----临床科室〔内一科、内二科、内三科、内四科、内五科、儿科、外一科、外二科、外三科、妇科、五官科、急诊科、感染科〕百分制考核项目    考核内容   扣分标准    占分一、科室院感监控小组监控情况（30分）    1、医院感染相关制度落实及持续改进情况  无制度扣1分，一人不知晓扣1分。    2、科室院感监控小组成员分工明确，年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录成员分工不明确扣1分，一人不知晓扣1分。[小组无活动计划扣2分，无记录扣2分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗

2、生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题。反馈院感发生率、漏报率）]6分3、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。[无学习计划扣2分，一次学习无记录扣2分，一次无试卷扣2分，一次无考核评价扣1分]7分4、科室院内感染病例有登记、分析。“医院感染病例24小时上报。[无登记扣2分，无分析扣2分，分析内容不全缺一项扣0.5分（感染率、漏报率是否超标，抗生素使用情况，消毒隔离无菌技术方面的问题，患者自身因素，预防与控制措施）。不及时上报、填写不完整扣2分。]6分5、院感发生率≦

3、8%，漏报率≦20%，Ⅰ类切口感染率≦0.5%。 [超过一个百分点扣1分]1分6、耐药菌感染患者及时开出接触隔离医嘱，有登记，并采取隔离措施。 未开隔离医嘱扣4分，未登记扣1分，未采取隔离措施扣2分 7分7、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。  [一项回答不上扣1分] 2分二、消毒隔离、无菌技术操作方面（58分）    1、换药室、治疗室分清洁区、污染区，标识清楚，有三巾。治疗车洁、污物品分层放置，并配有快速手消毒剂。操作时，严格无菌技术，戴口罩、帽子。[一处不符扣2分]6分 2、换药室、治疗室每日清洁、消毒、地面湿式清扫、每周大清洁一次

4、，空气季检菌一次。[一次未做扣2分]4分 3、无菌物品专柜放置，有灭菌日期，无过期。一处不符扣2分。2分 4、无菌敷料、棉球一旦打开，注明开启时间和签名，24小时有效。 未做扣2分。    2分 5、抽出的药液、开启的无菌液体注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。一处做不到扣2分。    4分 6、一人一巾一带，一床一巾，一桌一巾并消毒，消毒液配制，使用方法符合操作流程。一处未做扣1分。3分 7、一次性使用的医疗器械，物品不得重复使用。配制药液时注射器严禁重复使用。 重复使用者扣6分。6分 8、平车、担架、推车、血压计、听诊器、药杯、电

5、话机、电脑鼠标、键盘、标本拦每周定期消毒并有登记。一项未做扣1分。10分  9、压舌板、开口器、舌钳一用一灭菌；体温计、雾化吸入、吸引器瓶、氧气湿化瓶一用一清洗、消毒，使用时有开启时间。使用中的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存一项未做扣1分。 7分  10、各种消毒有登记，监测有记录；配制消毒液浓度符合。一处不符扣1分。 2分  11、皮肤消毒剂密闭存放，每周更换两次，容器每周灭菌两次并有灭菌日期，启用时间。一处不符扣1分。2分  12、传染病人严格执行消毒隔离，做好职业防护，一览表、床头卡有隔离标记。未做扣1分。 2分  13、不在病房过道清点被服。病人衣服、床单

6、、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。病人出院后及时终末消毒违反扣1分。1分  14、紫外线灯每周用酒精棉球擦拭一次，有使用日期，监测合格的标识卡。循环风紫外线消毒机上的过滤网定期清洗并记录（根据使用频率每月或每季）一处未做扣1分。4分  15、紫外线消毒有登记，消毒时间、签名、累积时间规范。大于1000小时停止使用。一处未做扣1分。3分三、手卫生（12分）    1、洗手设施符合要求，（洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。）一处未做到扣2分6分 2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七步洗手法”正确洗手。

7、未掌握扣2分 2分 3、洗手正确性达到≧80%，依从性达到≧80%。未达到扣2分 4分四、医疗废物管理方面（10分）    1、生活垃圾与医疗垃圾分开，密封包扎并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记。一处未做到扣1分。5分 2、针头、锐器，放入锐器盒内，有使用日期。未做到扣1分。 3分 3、拖把各室分开，悬挂、标记清楚。一处未做到扣1分。 1分 4、病房有医用垃圾小盒并告知病人 无扣1分。 1分奇台县人民医院2013年院感考核细则-----门诊（口腔科、妇检室、输液室、疼痛治疗室、预检点、各门诊诊室）百分制考核项目    　　　　考核内容 扣分标准    　

8、占分一、科