再发防止报告.ppt

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1、1P6化油器接头清洁度NG再发防止报告重庆海鸥铸造有限责任公司2011年11月20日一、发生状况调查二、对现状进行把握三、产生原因分析四、产生原因对策五、流出原因分析六、流出原因对策七、其它报告题纲:一.发生状況调查发生状况[问题点]化油器接头（1P6-E3586-10）清洁度不合格，产品内有铝渣。[发生日]2011年7月28日[发生场所]CJYM课发动机装配线图示位置存在明显铝渣[处置内容]1、CJYM现场品处置情况：（数量：200件）采用吹尘枪、绒布去除铝渣的方式进行处理。2、CJYM在库品处置情况：（数量：800件）退回海鸥公司并采用试管刷、煤油清洗的方式返工。3、海鸥公司生产品处置

2、情况：生产现场没有生产此产品。４、海鸥公司在库品处置情况：（数量：1000件）采用试管刷、煤油清洗的方式返工。批次追踪调查：状态时间交货时间数量批次号合计已发货2011.6.28-7.136月29日20011062814507月1日3001106307月6日5501107017月8日3001107087月13日100110708发动机装配线7.157月15日200110713200CJYM在库品2011.7.19-7.277月19日3501107138007月22日2001107227月27日250110722已发货11.7.28-至今7月29日20011072213008月2日25011

3、07228月4日2001107228月30日1001107229月2日-10月31日550110722已返修处理二.对现状进行把握：孔口倒角锪A面密封圈铣B面产生工序流程铣浇口钻A面过孔磨A面去毛刺检漏清洗问题发生的工序钻B面过孔铣A面检验装箱、入库对清洗工序的调查:1、周转箱在经过清洗机清洗时清洗液不能达到产品内部；2、即使达到，因产品实际的状态（有弯曲），清洗液也不能顺利的通过产品内部，致使内部残留清洗液和铝渣。右图箭头为清洗液的喷洒方向，在清洗时清洗液是不能到达产品内部的。调查结果：工艺设计有缺陷，不能满足产品要求对清洗工序的调查:加工工序清洗、检验、包装区域在相邻位置，本批生产时物

4、流混乱。造成已清洗与未清洗的部品混放。调查结果：因物流混乱，造成漏工序，部品没有清洗。二.对现状进行把握：对产生原因进行5个为什么分析:三.对产生原因分析：产生原因１：问题点：产品没有清洗干净为什么1：产品没有清洗干净原因：设计的清洗方法实施后不能达到产品要求（方法：清洗机清洗，产品盛装如图，清洗过程中清洗液不能到达产品内部）。为什么2：清洗方法不适合。原因：设计人员对该产品理解不全面。为什么3：理解不全面原因：设计人员没有设计此类产品的经验；以及在产品设计的管理规定上没有明确相关的工作程序。为什么4：设计人员没有经验原因：1、<产品实现过程策划控制程序>中规定不完善，没有明确要求工艺设计

5、时必须要考虑的项目（如产品理解、重要保证内容、生试验证等）2、没有总结以前的问题，技术人有没有可参考的资料为什么5：没有规定和总结问题点产生原因：公司在技术工艺设计和技术工作体制上存在问题四.产生原因1对策情况：产生原因：公司在技术工艺设计和技术工作体制上存在问题再发防止对策1(技术标准）重新设计工艺，并取得CJYM的同意（见下面）再发防止对策2(管理方法）1、立即对《产品实现过程策划控制程序》中有疏漏的章节进一步的完善，并组织培训，力争使设计人员工作有章可循。2、立即建立各类产品以往质量问题台账，为以后工艺设计提供依据；四、产生原因对策重新设计清洗工艺,并取得CJYM同意；未清洗产品的荷

6、姿四、产生原因对策：修改后《产品实现过程策划控制程序》问题点台帐对质量问题点进行了收集，并要求设计技术人员在工艺设计时要对应。对产生原因进行5个为什么分析:三.产生原因分析：产生原因２：问题点：清洁度不合格为什么1：清洁度不合格原因：产品没有经过清洗为什么2：没有清洗。原因：加工工序清洗、检验、包装区域在相邻位置，本批生产时物流混乱。造成已清洗与未清洗的部品混放。为什么3：物流混乱原因：赶货，而上述三个工序操作又在同一区域加工，致使流水线没有形成。为什么4：没有形成流水线原因：车间主管私自安排上述三道工序在检验区进行。为什么5：私自变更原因：1、主管是新进人员，不清楚变更所带来的风险；2、

7、公司制度不完善，没有明确规定工艺变更或物流变更时的相关程序。四.产生对策情况：原因：1、主管是新进人员，不清楚变更所带来的风险；2、公司制度不完善，没有明确规定工艺变更或物流更变的相关程序再发防止对策1(技术标准）重新规范清洗、检验、包装的物流路线；规划其区域；(见下页)再发防止对策2(管理方法）1、对公司的各管理人员的职责权进行明确，并对新进管理人员进行教育。2、立即对《产品/过程更改管理程序》和《生产过程控制程序》中