二级医院肝癌规范化诊疗指南.doc

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1、二级医院原发性肝癌规范化诊疗指南（征求意见稿）1　范围本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构（二级）及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1肝细胞肝癌hepatocellularcarcinoma3缩略语下列缩略语适用于本指南：HCC（hepatocellularcarcinoma)肝细胞肝癌AFP：(a-fetoprotein)甲胎蛋白HCC：（hepaticcellcancer）肝细胞肝癌CEA：(carci

2、noembryonicantigen)癌胚抗原CA19-9：(CarbohydrateAtigen19-9)糖抗原19－9ICG15:（IndoCyanineGreen）吲哚氰绿15分钟潴留率HBV：（hepatitisBvirus）乙肝病毒HCV：（hepatitisCvirus）丙肝病毒TAIT：(transarterialinterventionaltherapy)经肝动脉介入治疗3DCRT：（3-dimensionalconformalradiationtherapy）三维适形放疗IMRT：（intensitymodulatedradiationt

3、herapy）调强适形放疗诊治流程B超发现肝脏占位<1CM1-2CM>2CMAFP≥400ng/mlAFP未达诊断标准间隔3个月复查超声肿物保持稳定18－24个月恢复每6个月监测肿物增大根据大小继续监测2种动态显像检查均为肿瘤典型表现1种为肿瘤典型表现无典型肿瘤表现无典型肿瘤表现1种动态显像检查典型肿瘤表现活检阳性阴性重复活检或影像学随诊诊断原发性肝癌图1肝癌诊断流程随访肝移植肝移植候选者非肝移植候选者l肝动脉栓塞化疗l射频、微波、无水乙醇消融l放疗（适形或立体定向）l支持治疗l肝储备功能不足l位置特殊全身状况或合并症根治切除姑息切除可切除未发现远处转移远

4、处转移不可切除l支持治疗l符合条件者全身系统治疗确诊肝细胞肝癌图2肝癌治疗流程5诊断依据5.1高危因素有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。5.2症状具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。5.3体征5.3.1多数肝癌患者无明显相关阳性体征。5.3.2合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。5.3.3肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。5.3.4临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴

5、结肿大等提示远处转移的可能。5.4辅助检查5.4.1血液生化检查：对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。5.4.2肿瘤标志物检查：AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400μg/L一个月；或AFP>200μg/L持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。5.4.3影像学检查：腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超声导引下穿刺活检可以直接获取

6、组织学诊断。CT检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况。增强扫描应视为常规，可行直接增强扫描，视情况需要加扫平扫。MRI检查：是肝癌影像诊断的有力补充，随着磁共振技术的发展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。MRI平扫组织分辩率高，可对病变的内部结构进行分析，增强扫描可了解肿瘤的血供情况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。选择性血管造影：曾经对评估肝细胞

7、肝癌有关键性作用，但随着螺旋CT，特别是多排螺旋CT及MR动态增强扫描的临床应用，选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。ECT有助于肝癌骨转移的诊断。5.5病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规，在有适应证的情况下，可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。6肝癌的分类和分期6.1肝癌的TNM分期：表1美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的TNM分期*原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤的证据T1：单发肿瘤无血管受侵T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者<=5cm

8、T3：多发肿瘤直径>5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干T4：肿瘤