急性重症胆管炎的护理.ppt

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1、急性重症胆管炎的护理自贡市第四人民医院肝胆外科罗红玉胆道解剖分为肝内和肝外胆管。肝内胆管从肝毛细胆管起→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→左右肝管→肝总管→胆总管胆道解剖胆总管长度6—8cm或7—9cm，直径0.6—0.8cm.左肝管细长，变化大，长度2.5—4cm.故肝内胆管长结石易在左肝管，尤其以左外叶好发。右肝管较短、粗,长约1—3cm。肝总管直径0.5cm，长度2—4cm。B超示：肝内胆管直径＞0.5cm，提示增粗；胆总管直径＞1cm，提示增粗。胆道解剖约80%的人胆总管与主胰管汇合后共同开口于十二指肠乳头内的oddi括约肌。Oddi括约肌：是胆管末端固有的肌层，以纵肌为主。是胰管末

2、端的括约肌。乳头括约肌由环肌与斜肌组成。纵肌束分为前后两束，有缩短乳头的作用。Oddi括约肌作用：通过主动的肌肉收缩调节胆汁的排泄。受神经体液的调节，在规律性进食30分钟后胆道内压力增高，当＞30cmH2O（即2.96kpa)，oddi括约肌自动打开，胆汁排出，主要消化脂肪成乳糜状。胆道解剖胆总管分为四段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。胆道没有肌层，由单层柱状上皮细胞构成，不能收缩，是术后留置T管的原因。生理功能胆汁的生成：来自于肝细胞和肝内胆管。故通过胆汁的分泌量可了解肝脏的功能。每日800—1200ml，97%为水。主要成分：胆汁酸盐、胆固醇、胆色素、卵磷脂、脂肪

3、酸、无机盐。正常为黄棕色、透明、清亮、有少许粘稠度的液体急性重症胆管炎（ACST)在胆道完全梗阻的基础上引起的胆管内化脓性感染，是胆道感染疾病中最严重的一种。病因：主要为胆道结石。胆囊结石。（最危险的是1cm左右的结石）蛔虫感染。肿瘤：十二指肠乳头、胰头、胆总管下段肿瘤。炎症。常见致病菌有G-菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌。病理基本病理变化是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。梗阻后管腔扩张，腔内压力增高。胆管壁充血、水肿、增厚、黏膜形成溃疡。管腔内脓性胆汁或脓液。细菌逆行入肝窦，引起菌血症、败血症、脓毒血症。感染性休克和多器官功能衰竭。急性重症胆管炎（ACST)感染性休克特点：血压

4、低、持续时间长。因G-菌产生类毒素，使毛细血管后括约肌处于舒张状态（瘫痪），循环血量不足。急性重症胆管炎（ACST)多器官功能衰竭：以肾衰最主要。肺：G-使肺Ⅱ型细胞减少，使肺顺应性下降，出现ARDS。肝脏胃肠道皮肤脑临床表现胆道疾病史起病急骤：突发剑下或上腹部绞痛。若是蛔虫则成钻顶样疼痛，迅速出现寒战、高热、黄疸。（寒战是由于G-菌产生类毒素，使竖直肌收缩）休克+神经精神症状：表情淡漠、抑郁或嗜睡。有些很快出现昏迷，严重的短期内死亡。临床表现生命体征：体温通常是高39℃以上，少数人体温不升。（后果更严重）脉博细速120—140次/分以上。脉搏增加了30%应警惕。呼吸浅快。休克伴酸中毒则慢

5、慢变深大。尿量观察：小时尿量<30ml.临床表现腹部体征：右上腹或剑下压痛，伴肌紧张、反跳痛。治疗原则是紧急解除胆道梗阻并减压引流，挽救生命为主要目的。积极抗休克，纠正水、电解质和酸缄平衡紊乱。给予有效足量抗生素:头孢+甲硝唑（或替硝唑）等肾上腺皮质激素：抗炎、抗毒、抗休克。在有效足量抗生素前提下短期大剂量使用。维生素治疗防治急性呼衰尽早使用扩肾血管药物，防治肾衰。多巴胺2—5ug/kg/min术前护理心理护理中流量吸氧禁食、胃肠减压术前护理病情观察：腹部体征变化：板状腹表示腹内污染重，病情严重。生命体征的观察神志意识的观察小时尿量、尿比重的变化术前护理双通道补液，纠正水、电解质及酸碱平衡

6、紊乱（在cvp监测内）提前正确准时应用抗生素（在血培养未出来前）寒战时抽血培养+药物过敏实验，实验结果未出来前用头孢类+甲硝唑类药物准确记录出入量。补液量=生理需要量2000—2500ml+引流液+脱水(补半量)术前护理对症护理：解痉止痛：如阿托品高热护理：物理降温，遵医嘱用药物寒战护理：立即抽血送血培养，不能随便用镇静剂积极术前准备术后护理同一般腹部手术后护理病情观察T管护理：作用：支撑胆道，减小胆道张力保护吻合口避免胆汁渗漏，导致胆汁性腹膜炎促进胆道炎症消退防止胆道狭窄或梗阻形成T管护理立即接通，妥善固定，给病人留翻身余地。在T管上做好标记，以观察是否脱出。保持引流通畅，定时从上朝下挤

7、压引流管（每四小时一次）。引流管放于臂下保持无菌，每3—5天更换T管护理T管不通：用无菌生理盐水低压冲洗。切忌加压冲洗。胆道术后五天形成窦道，术后5—7天适当抬高T管观察并记录胆汁性状。量：量500—700ml，超过700ml，无异常，影响消化和体液，可直接口服量少，说明：胆道下段通畅；肝细胞功能差；T管阻塞性状：正常为清亮、透明、有一定粘稠度的黄棕色液体。异常：脓性、絮状物、泥沙、寄生虫、血、颜色变浅（胆色素减少，提示