上消化道出血中的诊治难点ppt课件.ppt

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1、上消化道出血诊治中的难点1屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。上消化道出血定义2出血的Forrest修正分类法Ⅰa:喷射性动脉性出血Ⅰb:渗出性出血Ⅱ:近期出血征Ⅱa:可见血管Ⅱb:血块附着Ⅱc:褐黑色血痂Ⅲ:无出血征3部位与范围食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段4病因消化性溃疡：最常见，占30～40%；门脉高压症：占20～25%；急性胃粘膜病变：占5%；胃癌：2～4%；胆道出血：占0.18%

2、～5.5%；5消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解.一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血.6食管溃疡7胃角溃疡8溃疡腐蚀血管9球部对吻性溃疡10球溃伴出血11食管胃底静脉曲张破裂出血起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；12食管静脉曲张13食管静脉曲张14食管静脉曲张15胃底静脉曲张16食管曲张静脉出血17门脉高压性胃病18急性胃粘膜病变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Cur

3、ling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎19NASIDs所致的糜烂性胃炎20胃癌很少大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比呕血更常见有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大21溃疡型胃癌22胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊23胆道出血24十二指肠乳头切开术（EST）出血25食管贲门黏膜撕

4、裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现2627食管贲门粘膜撕裂伤伴出血28Dieulafoy病（黏膜下恒径小动脉畸形）29Dieulafoy病组织胶治疗前组织胶治疗后30Dieulafoy病31毕II式术后出血32临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人33呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别34失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10

5、.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态35氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留肾性：如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭36发热大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。37血象失血性贫血出血早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常38并发症

6、失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血SIRS39诊断与鉴别诊断上消化道大出血的早期识别是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断40失血量估计41出血是否停止的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高42诊断病史与体征实验室检查消化液检查内窥镜检查X线钡餐检查（出血停止后）选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查43Du44Du45食管静脉曲张46治疗47一般治疗卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静

7、脉穿刺48一般急救措施卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧避免呕血时血液吸入引起窒息49纠正失血性休克对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差>4kPa(30mmHg)；肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常(5～13cmH2O)。50止血应针对不同的病因，采取相应的止血措施。（一）非食管静脉曲张出血的治疗1．组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂抑酸作用最强的是质子泵阻滞剂洛赛克（Lo