老年AKI的治疗策略ppt课件.ppt

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1、老年AKI的治疗策略1老年人(theelderly)主观概念实足年龄不一定反映出生理和健康状态医学文献年龄限定不完全统一发展中国家或地区——60岁以上发达国家或地区——65岁以上2人口老龄化的挑战急性肾衰竭在老年患者中极为常见3不同年龄组急性肾衰竭的发病率HegartyJetal.QJM2005;98:661-6664AKI的病理生理改变-细胞水平正常肾小管上皮细胞极性丧失细胞死亡缺血再灌注肾毒性药物坏死凋亡黏附分子活细胞或死亡细胞脱落造成管腔阻塞细胞增殖存活细胞迁移、去分化细胞分化和极性重建5ARF的RIFLE分级诊断标准2002SCreat,

2、serumcreatinine;UO,urineoutput.BellomoR.Criticalcareclinics2005;21(2):223-237.3个级别：危险损伤衰竭2个预后级别：肾功能丧失终末期肾病6老年AKI的危险因素年龄相关系统退行性改变：肾脏血管的改变、肾小管功能的减退以及损伤后修复能力下降等潜在脱水状态：对容量丢失耐受性差脓毒血症：炎症反应放大、感染易感性增加以及潜在感染灶可能性大并发疾病：如慢性肾脏病、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、心功能不全7老年AKI的危险因素心肾综合征：心脏和肾脏的病理生理改变可相互影响药物治疗相关毒

3、性：NSAID、肾毒性抗生素、ACEI、袢利尿剂造影剂肾损伤：如心导管植入术的放射性造影剂手术相关因素：手术期的病理生理改变及医源性事件8老年AKI病因分类缺血再灌注损伤肾毒性坏死和凋亡急性肾损伤9老年AKI的诊断是否存在AKI的危险因素有无血容量不足、使用肾毒性药物等诱因病因不明确的患者需通过影像学检查了解肾脏大小、形态，有无尿路结石及梗阻；老年男性患者需行直肠指诊和前列腺超声检查；老年患者应注意肿瘤的排查临床高度怀疑合并系统性疾病，如小血管炎、急进性肾炎等，可行肾穿刺活检以明确诊断10老年AKI诊断存在的问题肌酐水平增高的变化不显著且远滞后于

4、肾小球滤过率的下降患者极少每天检测血肌酐水平变化尿量缺乏可信的监测装置难以区分肾前性、肾实质性因素，同一致病因素可导致不同类型的AKI11估计GFR(ml/min)估计GFR血清肌酐血清肌酐(mmol/L)年龄KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-2012老年AKI的治疗老年患者肾脏功能常恢复缓慢或不能完全恢复一旦AKI诊断建立，阻止肾功能的进一步减退以及避免其它肾损伤因素是治疗的关键年龄本身不是影响预后的主要因素，不应该因高龄影响治疗方案的选择13老年AKI的透析指征老年AKI患者，当少尿或无尿2天以上，

5、伴下列情况之一时应考虑急诊透析：血清钾≥6.5mmol/L血肌酐≥530μmol/L或血尿素氮≥28mmol/L水钠潴留明显，如水肿、高血压、心功能衰竭、肺水肿等代谢性酸中毒，CO2AP<13.5mmol/L出现尿毒症其它症状目前尚没有充分的数据来确定老年AKI透析时机，但多数学者主张早期或预防性透析14老年AKI血液净化治疗开始血液净化前应明确的问题血液净化模式血管途径抗凝方法肾脏替代治疗的剂量15老年AKI血液净化方法的选择血液透析(HD)血液滤过(HF)腹膜透析(CAPD)：无需抗凝，更适用于出血或有出血倾向以及伴心脑血管疾病的患者透析方式

6、的选择不能仅依据实足年龄肾脏替代治疗不是治疗而是预防AKI的进展16透析方式间断性：心血管稳定性差、耗氧量增加、易导致失衡综合征持续性：可以床边缓慢超滤，弥补了间断性透析的某些不足，已广泛用于重症及老年患者AKI的治疗新兴混合模式：持续缓慢低效透析(SLED)目前已有的研究存在局限性，尚无法得出CRRT较IHD更有效的结论；不同方案间的治疗差异尚不明确17CRRT的常用治疗模式18老年AKI的CRRT治疗简便，对血液动力学影响小，失衡综合征发生风险减少可予静脉高营养治疗由于持续性抗凝药物的使用出血风险性增加，成本昂贵尚缺乏针对老年人群CRRT治疗

7、的研究19老年AKI血液透析常见并发症透析相关低血压高血压心绞痛心律失常出血神经系统并发症反应性精神异常20并发症的预防对于血容量不足的患者，透析时应用生理盐水预充透析管路及透析器开始透析时给予预防性吸氧血流速度应逐渐增加至250ml/min超滤不得过多，过快超滤率<500ml/h严格控制液体入量，两次透析间期体重增加不超过2kg减少患者心理负担21MODSE的概念老年多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly,MODSE)是指老年人在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由某种因

8、素激发，在短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时发生功能不全或衰竭的临床综合征22MODSE的危险因素高龄：>70岁慢性器官功能不全慢