颈髓损伤个案护理.ppt

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1、内容简介病情介绍护理过程个案总结一.病情介绍——【基本情况】住院号：D887754性别：女姓名：蔡颖年龄：49岁入院时间：2016年7月13日入院方式：车床入院诊断：1、颈5椎体骨折并不全瘫2、颅脑外伤3、双下肺挫伤4、全身多处软组织挫伤主诉：外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍1天。既往史：30余年前曾行“阑尾手术”家族史：无过敏史：无婚姻状况：已婚生育情况：育有一女费用类型：医保专科检查1、一般情况：脊柱外观无畸形，生理弯曲存在；发际以下至颈7水平棘突、椎旁肌压痛，脊柱纵向叩痛，颈椎活动度受限。双手握力下降，双下

2、肢活动不存在。2、感觉（1）浅感觉：乳头水平以下浅感觉减退；鞍区前感觉减退。（2）深感觉：本体感觉存在。3、运动（1）肌容积：双侧对称，无明显萎缩、肥大。（2）肌力：双下肢肌力0级。（3）肌张力：双上肢、双下肢肌张力正常。4、病理反射：未引出一.病情介绍——【入院体查】体格检查T：36.℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：107/59mmHg.全身皮肤多处擦伤。其余未见明显异常。2021/9/8一.病情介绍——【治疗过程】日期诊疗措施2016-07-13计划检查项目：三大常规、肝肾功能、特殊病原学检查，心电图、胸

3、片、腹部B超、颈椎X片和MRI。治疗方案：卧床休息，颈围外固定。给予消肿脱水、营养神经、抗氧化、护胃、改善微循环等对症处理，完善相关检查，择期手术。2016-07-15颈椎MRI提示：C4-7颈髓挫伤、水肿；C6椎体前下缘撕脱骨折、C5椎体骨折。行术前讨论，全科医生、患者及家属同意行手术治疗。2016-07-17术前准备：备皮、PG皮试、普鲁卡因皮试、禁食禁饮、灌肠。2016-07-18在插管全麻下行右侧C4-C6单开门+钛板内固定+C3、C7部分椎板切除减压术。16.50安返病房，予一级护理，心电监护和吸氧，禁食6小

4、时。注意生命体征、引流量和伤口愈合情况、术后予：脱水、抗感染、营养神经等对症治疗。2016-07-21拔除伤口引流管，继续支持、对症治疗。乳头水平以下、鞍区浅感觉较前好转，双下肢肌力1级。嘱积极功能锻炼。2016-07-28右足X片显示：第2-5趾近节趾骨骨折，第1趾远节趾骨骨折。次日予石膏外固定。2016-08-03复查颈椎X片和MRI（提示内固定钉固定良好），双下肢肌力2级，手术切口愈合好已拆线。予出院转中医康复机构继续治疗。*广州市第一人民医院骨科日期项目（正常值）07-14日期项目（正常值）07-14血红蛋白:

5、115-150g/l134白细胞总数3.5-9.5*109/L10.54红细胞总数3.8-5.1*1012/L4.29总钙2.0-2.6mmol/l53钾:3.5-5.2mmol/l138白蛋白34-54g/L41尿常规+沉渣计数无异常大便常规+潜血无异常二.护理过程——【协助医生检查】检查项目检查时间结果心电图2016-07-14心动过缓。胸片2016-07-14右肺渗出灶，炎症？主动脉硬化。颈椎X片2016-07-14颈椎退行性变。C5棘突骨折，C6椎体前下缘斯脱骨折。颈椎MRI2016-07-14C4-7椎体水平

6、颈髓挫伤、水肿；C6椎体前下缘撕脱伤、C5椎体骨折,颈椎退行性变。颅脑MRI2016-07-14未见明显异常B超四项2016-07-15未见明显异常二.护理过程——【协助医生检查】二.护理过程——手术前日期护理问题护理措施护理结局评价7-13疼痛与颈椎骨折、软组织挫伤有关。a.指导转移注意力和放松心情方法。b.遵医嘱使用镇痛药物，观察药效。c.告知患者疼痛的原因和镇痛方法。患者疼痛得到缓解7-13有压力性损伤的危险与躯体活动障碍有关a.认真做好压力性损伤评估，告知患者和家属有此风险，取得配合和支持。b.上气垫床，Q2h

7、翻身，予翻身枕和双足缓压具等减少摩擦力和剪切力。C.保持皮肤和床单位清洁，减少对皮肤的刺激，指导进食高热量和高蛋白质饮食。患者住院期间未压疮发生二.护理过程——手术前日期护理问题护理措施护理结局评价7-17焦虑与担心疾病的预后和手术效果有关。a.亲切服务，消除患者陌生感，建立充分信赖的护患关系。b.安慰患者，消除紧张、恐惧心理，建议家人陪伴予以亲情支持。C.耐心讲解手术相关知识，提供成功案例，增强患者信心。患者紧张、焦虑情绪得到缓解，配合治疗。7-17知识缺乏（1）向患者和家属讲解有关颈椎骨折相关知识、手术和药物治疗过

8、程，使其了解预后，稳定情绪，配合治疗。（2）向患者讲颈椎病术后护理相关知识，提高患者的适应能力。患者表示理解疾病知识，能积极配合治疗和护理。二.护理过程——手术后日期护理问题护理措施护理结局评价7-18伤口疼痛a.做好患者和家属解释工作，稳定情绪，允许家属陪护予以支持。b.指导分散注意力，看电视、听音乐的等。c.遵医嘱予按时镇痛药